胸腔积液诊治思路

胸腔积液(pleuraleffusions)天津中医药大学第一附属医院马玉东1.内科住院患者10%伴有胸腔积液2.呼吸内科疾病25%-30%与胸膜病变有3.胸腔积液是最常见的胸膜疾病4.美国估计年发病数134万5.我国每年发病数约672万6.掌握和熟悉胸腔积液的分析，有助于病因学诊断和处理。概述美国胸腔积液年发病情况充血性心力衰竭50万肺炎性积液30万癌性积液20万肺栓塞15万病毒病10万肝硬化5万胃肠病2.5万我国胸腔积液年发病情况我国没有流行病学资料结核发病率高，结核性胸腔积液排在第一位随着肿瘤发病率的升高，癌性胸腔呈上升趋势。胸腔内液体的滤过和排出胸液从胸壁体循环毛细血管滤过到胸壁间质进入胸膜腔。主要由壁层胸膜淋巴管引流。胸液的形成超过超过淋巴管的最大引流量时出现胸腔积液。胸液的交换取决于静水压和胶体渗透压之间的压力梯度胸水循环机制病因和发病机制（漏出液）胸膜毛细血管内静水压增高：如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等病因和发病机制（渗出液）胸膜通透性增加：如胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症等壁层胸膜淋巴引流障碍：癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等损伤：胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸诊断确定有无胸腔积液区别是渗出液和漏出液寻找胸腔积液的原因胸腔积液的诊断结合病史、体检、影像学和胸水的检查进行确定常见症状：呼吸困难、胸痛（胸膜性胸痛）、牵涉性疼痛300ml以下时体检难以发现500ml以上时容易出现体征胸腔积液的诊断无症状有症状良性石绵性胸水细菌性胸膜炎类风湿性胸膜炎狼疮性胸水肾病心脏创伤后综合征低蛋白血症恶性间皮瘤黄甲综合征癌性胸水肺萎陷肺栓塞尿胸充血性心衰腹膜透析胸腔积液的诊断步骤病史+体征↓胸部X线或CT+B超↓胸腔积液↓胸腔穿刺术↓漏出液胸膜活检或胸腔镜渗出液心肝肾感染恶性肿瘤风湿病正常胸片右侧中等量胸腔积液左侧肺不张右侧大量胸腔积液胸腔积液分析价值提供机会判断胸腔的原因胸腔积液找到癌细胞或培养出微生物25%可明确诊断，如进行全面分析可增加50%的病因诊断胸腔积液的全面分析、临床病史、症状、体征，75%的患者得到病因诊断。胸穿适应症所有不明原因的胸腔积液某些临床不典型或治疗效果不满意的漏出液，如充血性心衰：积液仅在单侧，或一侧量大一侧量小，有胸膜炎的表现；发热。患侧卧位胸片积液厚度大于10mm胸穿禁忌症出血倾向抗凝治疗如溶栓机械通气活动性皮肤感染肌酐＞6mg/dl，出血危险性增加凝血酶原时间大于正常值上限2倍，血小板计数＜25000/mm^3胸穿并发症针口局部疼痛出血气胸脓胸穿刺入脾脏或肝脏寻找胸腔积液的原因①胸腔积液外观与气味②胸水常规③胸水生化④酶学检查：LDH、ADA、CEA、淀粉酶⑤细菌涂片及培养、PH⑥病理脱落细胞学检查胸腔积液外观判断脓性脓胸粘稠胸膜间皮瘤碎屑类风湿性胸膜炎棕浑浊炎性或脂性积液缇鱼酱阿米巴肝脓肿恶臭厌氧菌脓胸氨味尿胸胸腔积液外观与气味漏出液：透明不凝固渗出液：草黄色易凝固脓性混浊:脓胸腐烂气味：厌氧菌性脓胸食物颗粒：食管破裂淡红色：结核或肿瘤肉眼血性：创伤、肺梗死、肿瘤胆汁色：胆汁胸牛奶样：乳糜胸/假性乳糜胸鱼酱样液体：阿米巴脓肿破裂漏出液与渗出液鉴别漏出液和渗出液的鉴别Light标准：蛋白质浓度在25~35g/者，符合以下任何1条可诊断为渗出液1.胸腔积液/血清蛋白比值＞0.52.胸腔积液/血清LDH比值＞0.63.胸腔积液LDH水平＞血清LDH水平正常值上限的2/3任何一项符合为渗出液，无一符合为漏出液。漏出液和渗出液的鉴别Light标准：蛋白质浓度在25~35g/者，符合以下任何1条可诊断为渗出液1.胸腔积液/血清蛋白比值＞0.52.胸腔积液/血清LDH比值＞0.63.胸腔积液LDH水平＞血清LDH水平正常值上限的2/3任何一项符合为渗出液，无一符合为漏出液。Light标准敏感度99%，特异度96%胸腔积液LDH单项特异度95%最高胸水常规：细胞计数与分类渗出液：500×106/L-淋巴细胞为主：结核性、肿瘤、心衰-中性粒细胞为主：见于急性细菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎、结核性早期-嗜酸粒细胞↑（10%）：寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸-浆细胞：多发性骨髓瘤漏出液：以单核细胞为主。出现中性粒细胞为主的情况，应考虑其他诊断。胸水生化蛋白：含量胸液/血清比值葡萄糖：3.4mmol/L：复杂肺炎旁积液、脓胸、类风湿性胸膜炎、结核、恶性肿瘤和食管破裂1.6mmol/L：仅见于脓胸和类风湿（若1.6mmol/L，可排除类风湿）胸水生化PH：对感染的价值优于GS正常：7.6，酸中毒：复杂胸膜腔感染、恶性胸腔积液、结缔组织疾病、结核、食管破裂均可下降临床意义：帮助确定感染性胸腔积液是否需要置管引流。PH7.2：需要置管彻底引流酶学ADA：45U/ml，主要见于结核（97%），类风湿性胸膜炎和脓胸占3%左右。ADA不高对于结核具有很高的阴性预测价值LDH：渗出液200u/L，胸水/血清0.6500u/L：恶性肿瘤、并发细菌感染CEA：胸水CEA20ug/，胸水/血清CEA1病理脱落细胞学检查60%恶性胸腔积液可通过积液细胞学检查确诊。研究表明：第一份阳性率65%，第二份可增加27%阳性率，第三份只能增加5%阳性率。故送检超过两份以上的获益很低。进一步的诊断性影像学为让胸膜病变显示清楚，可以在胸腔积液未完全引流前行胸膜增强CT检查。液体内悬空的气泡：存在分隔积液周边胸膜透镜状实变影：脓胸结节性胸膜增厚、纵膈胸膜增厚、壁层胸膜增厚1cm及圆周性胸膜增厚：恶性疾病液体内悬空的气泡、积液周边胸膜透镜状实变影结节性胸膜增厚、纵膈胸膜增厚治疗（病因治疗）结核性胸膜炎①一般治疗：休息、营养支持和对症治疗②抽液治疗：③抗结核治疗：④糖皮质激素：治疗（病因治疗）类肺炎性胸腔积液：积液量少，经有效抗生素治疗可吸收。积液多者抽液，PH7.2应肋间插管引流。脓胸：①控制感染：抗菌素足量，体温恢复正常后再持续用药2周以上，防止复发，急性期联合抗厌氧菌的药物，全身及胸腔内给药。②引流：反复抽脓或闭式引流。可用2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注人适量抗生素及链激酶，使脓液变稀便于引流。少数脓胸可采用肋间插管闭式引流。治疗（病因治疗）恶性胸腔积液：①原发病治疗：全身化疗、放疗②胸腔积液治疗：⑴反复胸腔穿刺抽液：效果不理想。⑵化学性胸膜固定术：放净胸水后，胸腔内注入博来霉素、顺铂、丝裂毒素等抗肿瘤药物，或胸膜粘连剂（滑石粉等），可减缓胸水的产生。胸腔内注入生物免疫调节剂（如短小棒状杆菌疫苗、白介素-2、干扰素、淋巴因子抑制恶性肿瘤细胞、增强淋巴细胞局部浸润及活性，并使胸膜粘连。⑶胸腔内插管持续引流⑷胸-腹腔分流术或胸膜切除术：对插管引流后肺仍不复张者适用。