膀胱癌

膀胱癌一：解剖膀胱壁由内向外分为黏膜层、黏膜下层和肌层。在肌层外为脂肪蜂窝组织及覆盖于膀胱顶部的腹膜。内腔可分为三角区、三角后区、颈部、两侧壁及前壁。其好发部位为内腔可分为三角区、颈部、两侧壁。解剖•淋巴引流：三角区收集支、后壁收集支、前壁收集支等回流入髂内、外和骶部淋巴结。二流行病学（一）发病率：为泌尿系统常见肿瘤之一，在男性高发，男女比例为3：1，男性中，仅次于前列腺癌，位居于第二位。好发年龄为50-70岁。占全部恶性肿瘤的1.5%左右，发病率为男性8/10万、女性2.5/10万。•美国、欧洲、北美和澳大利亚的发病率都逐年上升。•在我国泌尿系统肿瘤中，膀胱癌的发病率也在逐年上升，为死亡率最高的十种肿瘤之一。（二）病因1长期接触芳香族类物质：如苯胺类（存于染料、皮革、油漆、橡胶等中）2吸烟：在吸烟患者尿中检测出色氨酸的代谢物增加50%。3体内色氨酸代谢异常：4长期膀胱黏膜遭受慢性刺激：感染、结石。病因5某些药物的长期服用：如非那西叮类。6寄生虫病：如埃及血吸虫。7与种族和环境因素有关目前较普遍认为：病毒或某些化学致癌物质作用于人体的原癌基因，使其激活成为癌基因。三病理（一）膀胱上皮肿瘤良性肿瘤：1泌尿上皮（移行细胞）乳头状瘤2泌尿上皮（移行细胞）乳头状瘤，内翻型3鳞状细胞乳头状瘤4绒毛性腺瘤病理低度恶性倾向的乳头状泌尿上皮肿瘤恶性1泌尿上皮癌（1）乳头状泌尿上皮癌（2）侵润性泌尿上皮癌（3）泌尿上皮原位癌（4）不典型增生（5）泌尿上皮癌，亚型病理2鳞状细胞癌疣状癌3腺癌4脐尿管癌5透明细胞癌6小细胞癌7未分化癌病理二非上皮肿瘤三杂类肿瘤（一）副神经节瘤（二）造血和淋巴样肿瘤（三）癌肉瘤（四）恶性黑色素瘤四转移瘤和继发蔓延肿瘤五未分类肿瘤四症状1间隙性无痛性肉眼血尿是典型和常见的症状，80%的病人可出现。2尿路刺激症状：伴有感染、肿瘤位于膀胱三角区时可较早出现，否则，出现此症状时可能为晚期。3排尿困难或转移部位的症状或体征。4晚期侵润周围器官产生相应的症状。五诊断原则：应先选择无痛性的简单的和非创伤检查的原则，尽可能取得病理检查的原则。完善如下的检查：尿液常规和脱落细胞检查：收集第二次新鲜尿液送检，连续3天。检出阳性率为50-80%肿瘤标记物检测1.BTA(膀胱肿瘤抗原)试剂盒，现多采用BTAStat（快速定性）和BTATrak（酶联免疫定性）方法。主要是检测尿液中的HCFHrp（人补体因子H相关蛋白）。感染、结石、血尿等可导致假阳性。2.Immunocyt实验（单克隆抗体结合免疫荧光细胞学方法）：在各分级膀胱癌中均有较高的敏感性，适合高危人群的普查和复发病人的随访。3.FISH技术：荧光标记的核酸探针，可以较早地发现复发。六影像学检查1尿路平片和静脉肾盂造影：应作为常规的检查方法，其目的在于发现可能同时存在上尿路上皮细胞肿瘤，了解肾功能，鉴别来源于肾盂、输尿管的转移肿瘤。2膀胱造影：可显示肿瘤的充盈缺损以及确定肿瘤有否侵润；还可显示肿瘤的位置、大小与形态。影像学检查3B超检查：可作为常规的筛选检查，其诊断正确率与肿瘤的大小成正比，肿块直径大于0.5cm，其检出率高。4CT检查：对腔内生长的肿瘤和转移淋巴结的诊断准确率在80%左右，有助于膀胱肿瘤的准确分期。5MRI检查：T1加权有助于检查扩散至邻近脂肪的肿瘤、淋巴结转移以及骨转移情况；T2加权有助判断是否存在肌层侵犯；有助于肿瘤分期。动态MRI准确性优于非增强MRI。6ECT7PET/CT影像学检查光敏技术1.血仆啉衍生物（HPD）的光敏诊断2.放射性核素99mTC标记的HPD技术膀胱镜检查1对于临床怀疑为肿瘤的病例，都应进行2可明确肿瘤的部位、形态、单发或多发、3病理诊断明确，尤其可了解肿瘤的分化程度、局部扩展的范围和淋巴、血管侵润情况，八分期分期规则：仅适用于癌、乳头状瘤除外。T物理学检查，影像学和内窥镜检查N物理学和影像学检查M物理学和影像学检查局部淋巴结：指真正的盆腔淋巴结（位于髂动脉分叉以下，左右侧不影响分期）分期TNM临床分期（2002年）•T-原发肿瘤：m加在T后，表示多发肿瘤；is表示伴有原位癌。•TX原发肿瘤不能确定•T0无原发肿瘤证据•TA无侵润的乳头状癌•Tis原位癌分期•T1肿瘤侵润上皮下结缔组织•T2肿瘤侵润肌层T2a肿瘤侵润浅肌层（内侧肌层的1/2）T2b肿瘤侵润深肌层（外侧肌层的1/2）•T3肿瘤侵润膀胱周围组织T3a显微镜下所见T3b肉眼所见分期•T4侵犯以下器官：前列腺、子宫、阴道、盆壁、腹壁T4a肿瘤侵润前列腺或子宫或阴道T4b肿瘤侵犯盆壁或腹壁N-局部淋巴结•NX局部淋巴结不能确定•N0无局部淋巴结转移分期•N1单个淋巴结转移最大直径=2CM•N2单个淋巴结转移最大直径2-5CM或多个淋巴结转移最大直径5CM•N3淋巴结转移，最大直径=5CMM-远处转移•MX不能确定远处转移•M0无远处转移•M1有远处转移分期•PTNM病理分期：pTpN和pM与T、N、M相对应•G-组织学分级•GX分级不能确定•G1分化好•G2中等分化•G3-4分化差/不分化分期组•0a期TaN0M0•0is期TisN0M0•I期T1N0M0•II期T2aN0M0•T2bN0M0•III期T3abN0M0•T4aN0M0•IV期T4bN0M0•TN1-3M0•TNM1九治疗根据肿瘤分期（TNM）、分级、肿瘤大小、数目、复发性等决定治疗方法的选择。分期Tis：经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）+卡介苗膀胱灌注；分期TA、单发、分级G1或G2：TURBT,加或不加术后24小时内单次膀胱腔内化疗九治疗分期TA、多发、分级G3或复发性：TURBT+膀胱腔内化疗或免疫治疗；分期T1、单发、分级G1或G2：TURBT+膀胱腔内化疗或免疫治疗；分期T1、多发、分级G3或复发性：有争论，有的采用TURBT+术后膀胱腔内化疗或免疫治疗；有人主张开放手术甚至根治性膀胱切除术；九治疗分期T2-T4，N0和M0：可分别选择：单用根治性膀胱切除术；新辅助全身化疗+根治性膀胱切除术；根治性膀胱切除术+辅助性全身化疗；新辅助全身化疗+放疗或化疗。任何T，但N+，M+：全身化疗+选择性手术或放疗。九治疗（一）手术治疗1膀胱肿瘤局部切除术：适于I、II期的患者（尤其适于病变限于黏膜及黏膜下层、恶性程度较低、基底较细的乳头状瘤）2膀胱部分切除术：适用于范围较局限的侵润性乳头状癌（位于远离三角区及颈部区域的肿瘤）手术治疗3全膀胱切除:肿瘤范围大，分散的或复发的肿瘤，或位于三角区及颈部侵犯4经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）：适合于病变表浅，非浸润性肿瘤，起到诊治结合的作用。手术治疗PDT（激光及光动力学治疗）：适用于：（1）早期肿瘤，如TIS，I-II期的肿块2cm的表浅肿瘤；也适用于病理I-II级，浸润未达浅肌层的浅表肿瘤。•（2）晚期肿瘤，作为止血处理。•（3）复发肿瘤，尤其对于手术困难者。•（4）位置上不便于局部切除的肿瘤手术治疗•经过治疗后4-5小时出现局部水肿，3天后肿瘤开始坏死、脱落，3-4周坏死组织脱落，7-8周完全消失，形成疤痕。•此法安全、有效、无痛、复发率低、并发症少。术后膀胱灌注治疗•1化疗药物灌注：可选择的药物有--羟基喜树碱、MMC、DDP、ADM等。•方法：先排空膀胱，然后注入药物--每15分钟变换体位一次，至少维持2小时。•疗程：每周一次，10-12次后改为每月一次，总疗程为2年。•2其他的药物：如卡介苗。放射治疗•一方式•1术前放疗•适应症：大的浸润性癌、外侵、盘腔内淋巴结转移、多个浸润灶、经常复发者。•（1）T3b期患者尤其适应：可以使肌侵犯患者获得降级。•（2）照射剂量、分割：40Gy/4W，结束后3-4周手术。术前放疗•（3）范围：原发病灶及淋巴引流区。•（4）二个预后指标：P53（+）者，5年无瘤生存率55%，总的生存率32%。P53（--）者，5年无瘤生存率100%，总的生存率91%，（P〈０.０５）术前放疗•Appotosislevel:术前放疗中，T3b的病人•AI35-yearsSurvival71%•AI35-yearsSurvival41%术中放疗•适于一些年龄大或有其他疾病，不能行根治手术者，或少数术中见肿块大，不能切除者。•国外报道：剂量为25--30GY电子线对准三角区或颈部照射，5-年生存率41%，无瘤生存率75%。术后放疗•适应症：残留的肿瘤。•范围：全部膀胱、前列腺、髂内外和闭孔肌、骶前和髂总淋巴结、女性后尿道。•剂量：全盆腔照射40GY/4-5W，常规分割，残留区域或银夹标记处局部加量20GY左右，总剂量60--65GY/6-7W。术后放疗•三明治式放射治疗：•全盆腔“盒式”照射2520cGy/14Fx，然后缩野全膀胱照射1600cGy/8Fx，再全盆腔“盒式”照射2520cGy/14Fx。•全盆腔的总剂量5040cGy/28Fx•全膀胱的总剂量6640cGy/36Fx•目的在于使正常组织修复完全，减少急慢性反应。根治性放疗•总剂量为60-65Gy•范围和方法与术后放疗相同照射技术•1以高能X线为主；•2定位：找到等中心；•3照射野的选择：•（1）三野照射：单一前野+双侧野•单一前野+后双斜野•（2）四野“盒式”照射：前后左右照射野的设计•前-后野：上界--L5中平面•下界--闭孔下缘•左右--骨盆最宽处外1.5-2.0cm•侧野：上下界同前后野•前界--紧贴耻骨联合前缘•后界--男性为直肠前1/3•女性为阴道后壁•可摄定位片，以股骨为标志模糊不清条索结节样改变实性肿块theCTVshouldcomprisetheouterbladderwallplusa10-mmmargin剂量和分割•1分段放疗：•De.Nev.W总结147例T2-3期膀胱移行细胞癌的治疗结果：•治疗方法病例数疗程3年局控率•连续放疗9215-4480%•分段放疗5545-7454%•＞7536%•认为仅适合于年龄大,或急性反应大时.剂量、分割•2大分割：•分析96例伴有肌侵犯，年龄大（中位80岁）的膀胱癌，采用大分割放疗•（7GY/3FX或5GY/4FX）的结果：出现IV级或IV以上的急性反应的病例有22例，中位生存27月。•由此，大分割不可取。超分割•Littbrand对于晚期膀胱癌77例使用超分割照射，1.0Gy/Fxtid，TD84Gy,急性反应比常规治疗高，但无显著性的差别，病人都能耐受，长期疗效有待于随访。•目前仍未明确膀胱组织是否属于晚期反应组织，所以超分割是否能够提高长期疗效，仍然需要进一步研究。放射反应•1急性反应：放射性膀胱炎--多饮水、抗炎治疗、镇静•肠炎--对症处理•2晚期反应：膀胱萎缩、血尿、溃疡、瘘管等，需要手术治疗。•whole-bladderorpartial-bladder：64–65Gyin36dailyfractions40–42Gyintwice-dailyfractionsRadiationTherapyOncologyGroupGrade3toxicityin6%放化疗结合•1Franzone.PT1-3和T4N0M076例•18例CT1--RT1（20Gy/10Fx/12Days）--CT1--RT1（20Gy/10Fx/12Days）•37例CT1--RT2（25Gy/10Fx/12Days）--CT1--RT2•21例CT2--RT2--CT2--RT2•CT1DDP20mg/m2x5d+5-Fu200mg/m2x5d•CT2DDP20mg/m2x5d+MMX40mg/m2x1d•结果：三组间无显著性差异，总的6年生存率和6年无瘤生存率各为42%和40%•来自于纽约纪念医院报道：联合MTX、VLB、ADM、CDDP组成MVAC方案，每4周一个疗程，有效率为50%左右。放化疗结合•2增敏作用•T3a和T3b期病人53例，使用卡铂150mg肌注qw放疗前1小时用，总剂量900mg/6次，放射总剂量65GY，常规分割。•结果：CR88%、2年生存率和无瘤生存率分别为85%和84%。警告•女性膀胱癌