膀胱全切回肠代膀胱

膀胱全切回肠代膀胱术膀胱全切除术分类•单纯性膀胱切除术单纯性膀胱切除术是将整个膀胱切除而不切除周围的组织和器官。对性功能正常、无前列腺疾病的男性患者，可不切除前列腺和精囊腺，以保存术后性功能及生育能力，否则应将前列腺和精囊腺同时切除。在女性患者中，单纯膀胱切除时不需将阴道前壁和尿道外口切除，但在间质性膀胱炎患者，为完全缓解术后症状，应同时切除阴道前壁和尿道外口。•根治性膀胱切除术根治性膀胱切除术不仅要切除整个膀胱，还包括盆部腹膜、男性的前列腺和精囊及女性的尿道、子宫、阔韧带和阴道壁的前1／3，同时也需做盆腔淋巴结清除术。膀胱全切除后，应选择适当的尿流改道术式，如回肠膀胱术、可控膀胱术，或者进行肠道代膀胱术如结肠新膀胱术、回肠新膀胱术等。术前准备与单纯性膀胱切除术相同。单纯性膀胱切除术适应症手术局限于良性疾患，手术指证包括：①膀胱积脓；②因放射性膀胱炎、结核、血吸虫、环磷酰胺性膀胱炎以及间质性膀胱炎引起的严重挛缩膀胱；③由于放射性膀胱炎或环磷酰胺性膀胱炎引起的难以控制的膀胱出血；④神经原性膀胱行尿流改道术后，旷置的膀胱发生感染及积脓；⑤严重且复杂的、经多次手术治疗无效的膀胱瘘、尿失禁患者。此外，对于已有远处转移的膀胱癌患者，为缓解膀胱肿瘤局部浸润或出血症状，可行单纯膀胱切除术。术前准备充分术前准备对术中及术后并发症的预防有积极意义。①心血管系统及肝肾功能检查、胸片、排泄性尿路造影；②改善患者一般情况，如存在水、电解质平衡失调或严重贫血等，应先纠正，必要时输血；③术前3天口服抗菌药物准备肠道，术前2天进半流质饮食，术前1天进流质饮食，并从静脉补充营养；④术前1晚及手术前行清洁灌肠，女性患者需消毒阴道；⑤手术野皮肤清洁、消毒，留置尿管持续引流尿液。单纯性膀胱切除术手术步骤•1．患者取平卧位，躯干向下倾斜10～15度。做下腹正中切口，进入腹腔后，于右侧髂血管分权处切开后腹膜，游离输尿管，并于靠近膀胱处将其切断，结扎远端，近端插人已剪侧孔的8号导尿管，引流肾盂尿液。推开膀胱前上方的腹膜分离右侧输尿管显露左侧输尿管及膀胱切断输尿管单纯性膀胱切除术手术步骤•2．游离膀胱，先在膀胱顶部中线切开盆腔腹膜，钳住并切断膀胱脐韧带，将腹膜与膀胱顶部、后壁分离，直达膀胱底部。已行尿流改道者，应在腹膜外游离膀胱，以减少术后肠粘连。•3．保留前列腺及精囊者，在膀胱侧壁游离出输精管，将其保留，然后在膀胱后壁与精囊腺之间、输精管壶腹部的前面进行分离，达膀胱颈部。•4．用示指和拇指夹持右侧膀胱后侧韧带，用力将其挤捏，以清除部分脂肪组织。单纯性膀胱切除术手术步骤单纯性膀胱切除术手术步骤分离膀胱至前列腺顶部切断耻骨前列腺韧带切断、上翻尿道单纯性膀胱切除术手术步骤•5．两把大弯钳尽可能靠近膀胱壁钳夹、切断膀胱后侧韧带，用10号丝线8字形贯穿缝扎。向下分离至膀胱颈部。同法处理左侧膀胱后侧韧带。•6．将膀胱颈周围游离后，于膀胱颈上方用大弯钳钳夹，于钳的远端用电刀将膀胱切除。止血完善后，用可吸收缝线缝合闭锁膀胱颈断端。•7．在女性患者，分离平面应在膀胱与子宫、阴道前穹隆间进行。注意避免损伤子宫动脉。分离至尿道时，拔除气囊导尿管，钳夹、切断尿道。间质性膀胱炎的患者在施行单纯膀胱切除时，应将全尿道和尿道外口切除。切断、缝扎前列腺侧韧带单纯性膀胱切除术手术步骤整块切除膀胱后根治性膀胱切除术适应症1．浸润性膀胱癌(T3及T4a)，尤其有以下情况者①肿瘤直径大于3cm；②多发病灶；③伴有输尿管梗阻；④前列腺受累；⑤肿瘤位于三角区、膀胱颈或膀胱基底部。2．多发乳头状瘤(T1及T2)①反复浅表性膀胱癌伴严重黏膜病变；②广泛的原位癌；③很快复发并进展迅速的低分化肿瘤。3．放疗后肿瘤复发或肿瘤残留。4．同时行尿道切除的指证①肿瘤侵及膀胱三角区、膀胱颈或已侵犯前列腺部尿道者；②术中冰冻切片证实尿道切缘或前列腺部尿道有原位癌者；③多发性膀胱肿瘤、肿瘤细胞分化不良或有原位癌者；④同时合并有肾盂或输尿管上皮性肿瘤者。根治性膀胱切除术适应症•男性根治性膀胱切除术(1)切口下腹正中切口，从耻骨联合向上并从造瘘口的对侧绕过脐部，直至脐上2～3cm。(2)探查腹腔进入腹腔后，探查膀胱周围、盆腔淋巴结及腹腔脏器有无受肿瘤侵犯。如无远处转移则继续手术，用自动拉钩牵开腹壁切口，将肠道及大网膜推向上腹部，并以纱布垫保护，显露盆腔器官。(3)分离输尿管在髂血管分权处切开后腹膜，切口向盆腔延长，钝性分离输尿管，于靠近膀胱壁处将其切断，远端7号丝线结扎，近端插入8号导尿管暂时引流尿液，以同样方法处理左侧输尿管。将左侧输尿管经骶胛前、乙状结肠系膜后的通道移至右侧。(4)清除盆腔淋巴结双侧输尿管游离后可进行盆腔淋巴结清扫术，清扫范围起自髂总血管分杈直至股管开口，包括髂外动脉外侧，髂外静脉周围，髂内血管周围及闭孔神经周围的淋巴结及结缔组织。根治性膀胱切除术手术步骤•男性根治性膀胱切除术(5)游离膀胱顶部于膀胱顶部中线切开盆腔腹膜，钳住并切断膀胱脐韧带，将腹膜与膀胱分离，直达膀胱底部。如膀胱顶部深肌层被肿瘤侵犯，则切除其附近覆盖的腹膜。(6)于膀胱侧壁游离输精管，钳夹、切断后，沿其远端向精囊方向分离，直至精囊颈部及输精管壶腹部。同样方法处理对侧，于精囊后平面分离至前列腺精囊筋膜(denonvillier筋膜)。(7)分离膀胱、前列腺与直肠间的间隙将膀胱向前方牵引，显露精囊三角，于精囊远侧、前列腺基底部后方用钳提起denonvillier筋膜后层并切开，在该筋膜前后层间的腔隙内紧贴前列腺钝性分离至前列腺尖部，将前列腺与直肠分开。若局部粘连未能进入此腔隙，则先进行步骤8，然后于侧方紧贴前列腺向后、向内分离，即可进入两层筋膜间的平面。根治性膀胱切除术手术步骤•男性根治性膀胱切除术(8)分离膀胱前列腺侧韧带用拇指和示指夹持膀胱后侧韧带，用力将其挤捏，以清除部分脂肪组织，用两个大弯钳钳夹、切断并缝扎后侧韧带，达精囊顶部。于前列腺的前侧方切开盆内筋膜，并将denonvillier筋膜后层剪开，此时海绵体神经血管束可钝性向外侧推离前列腺。紧贴精囊和前列腺分别钳夹、切断及缝扎精囊门的血管蒂、前列腺的上、下蒂。同样方法处理另一侧。(9)耻骨前列腺韧带及耻骨后静脉丛的处理将膀胱颈向下压，显露耻骨前列腺韧带，分离结扎走行于两韧带之间的阴茎背深静脉浅表支，尽量贴近耻骨联合剪断此韧带。注意勿伤及韧带下方的静脉丛血管，如欲行原位肠道代膀胱，用直角钳从尿道表面与背侧静脉之间穿过，缝扎血管，尿道膜部即可游离。如无需保留尿道，则可离断耻骨前列腺韧带后，拔除尿管，将尿道残端及其周围的静脉一并用铬制肠线缝扎，膀胱、前列腺、精囊即整块切除。此步骤是减少手术出血的关键之一。根治性膀胱切除术手术步骤通过denonvillier筋膜将前列腺与直肠分开根治性膀胱切除术手术步骤•女性根治性膀胱全切除术(1)膀胱截石位，做下腹正中切口进入腹腔，在骨盆沿切开后腹膜，达卵巢漏斗韧带，分离、切断及结扎卵巢血管，将腹膜切口向圆韧带方向延长，结扎并切断圆韧带。(2)完成盆淋巴清除术后，将子宫提起以增加显露。认清膀胱上动脉及其后方横跨输尿管的子宫动脉，将这两条动脉及其他髂内动脉前组的分支钳夹、切断及结扎。若分离有困难，可于臀上分支的远侧结扎、切断髂内动脉。(3)于靠近主韧带处切断输尿管，结扎远端，将8号导尿管的远端插入肾盂，留做支架引流之用，同法处理对侧。(4)将两侧的阔韧带、输卯管和卵巢拉向中线，互相结扎在一起，用子宫颈钳钳住子宫底，供牵引之用。于阔韧带基底部切开腹膜，切口横过子宫直肠上方。根治性膀胱切除术手术步骤•女性根治性膀胱全切除术(5)用手指于子宫颈后方做钝性分离，将子宫颈及阴道上部与直肠分开。(6)分离阔韧带及主韧带，靠近盆壁将其钳夹、切断，用10号丝线做贯穿结扎，直达阴道与直肠交界处的后穹隆。(7)切开覆盖膀胱顶的腹膜，切断膀胱韧带，将膀胱与周围组织分离。(8)助手用持纱布球的卵圆钳从阴道插至后穹隆，并向头侧抬高，将阴道壁顶起，分离阴道侧壁与直肠交界处的上缘，显露位于阴道左侧的膀胱外侧韧带。钳夹、切断及结扎该韧带，直达盆腔深部、盆内筋膜壁层和脏层及反折处。根治性膀胱切除术手术步骤•女性根治性膀胱全切除术(9)沿壁层、脏层交界处切开盆筋膜，显露远侧段的阴道壁。用持纱布球的卵圆钳在后穹隆顶起阴道壁，于与直肠交界的上方切开阴道壁，去除持纱布钳，术者用中指及示指夹持阴道壁，用手掌握住子宫及膀胱并向上提起，以便将阴道切口间侧壁延长，直达阴道入口。阴道壁创缘静脉窦出血较多，宜用3-0肠线缝合止血。(10)直视下切断耻骨尿道韧带，贴近耻骨缝扎静脉丛，或将周围筋膜缝合覆盖出血点，亦可达到止血目的。根治性膀胱切除术手术步骤女性根治性膀胱全切除术(11)取会阴途径环绕阴道口前缘切开，切口与阴道侧壁切口相会合，将标本从盆底分离，经腹部取出。用生理盐水冲洗创面，并浸泡抗癌药液。需保存性功能的患者，宜尽可能缩小阴道壁切除范围，必要时将部分阴道壁从直肠前壁分离，用3-0铬制肠线将阴道壁纵行缝合。肿瘤浸润膀胱三角区或尿道，须广泛切除阴道前壁者，则将阴道后壁向前反折，与阴道口前侧缘缝合，并将两侧壁靠拢缝合，形成短腔阴道。从阴道插入多孔橡皮引流管做盆腔负压引流。(12)腹部手术组做尿流改道，并分离带蒂大网膜覆盖盆底创面。缝合腹部切口。根治性膀胱切除术手术步骤上提子宫及膀胱，将阴道切口间侧壁延长。根治性膀胱切除术手术步骤缝合阴道壁创缘静脉窦根治性膀胱切除术手术步骤回肠代膀胱适应症1.膀胱癌施行全膀胱切除术之前先行分流或在手术当时同时施行。2.先天性疾病。膀胱外翻或尿道上裂，整形手术后仍然有尿失禁。3.神经源性膀胱。有骶椎裂和脑膜膨出的儿童常需施行分流术（亦可通过间断自我清洁导尿来解决）。4.以往手术失败者。因前列腺切除术或输尿管结肠吻合术后尿失禁者。5.姑息治疗，不能手术的盆腔肿瘤而有严重尿频、持续血尿和尿失禁和尿漏病人。6.其他罕见适应证。挛缩膀胱，因结核、间质性膀胱炎或放射后纤维化而发生的挛缩膀胱。回肠代膀胱术式•Bricker术式（回肠膀胱）。•Kock术式（可控性回肠膀胱）。•Ilealneobladder（原位回肠膀胱）。1.体位仰卧位，头略向下倾。2.造瘘口部位的选择造瘘口选在腹直肌隆起部，此部位可使病人终身满意使用；确切部位应在病人麻醉后用美蓝标明。一般选在右侧，可先将尿袋缘扣在右下腹部，使上缘达脐水平，内缘达正中线。同时标明造瘘口中心和环形周。也要标记尿袋下缘的位置，使下腹横切口位于其下缘之下。回肠代膀胱Bricker术式3.切口作下腹横切口，起自一侧髂前上棘止于另一侧髂前上棘，凸面向下。注意该切口必须位于预定的造瘘口之下。然后将腹壁各层沿切口线切断，并结扎腹壁下深动、静脉，探查腹腔。切开回盲部和乙状结肠外侧和下缘的腹膜，分离右侧的回盲部和左侧的乙状结肠。回肠代膀胱Bricker术式游离右侧盲肠和回肠末段并游离左侧乙状结肠4.切断输尿管透时腹膜往往可见右侧输尿管越过髂血管并在其内侧进入盆腔。将输尿管上的腹膜切开并将输尿管分离，注意不损伤其血供。它的血供在这一水平均来自输尿管内侧，凡来自腹主动脉分叉处以下和盆腔的血管支可以切断，以助分离，但其高处的血管支和平行支必须仔细保留。在骨盆边缘之下3～4cm处切断输尿管，并将断端结扎，短时间的尿流阻断可使上段输尿管扩张而无损于肾脏，有利于以后的输尿管吻合。将输尿管上段分离到腹主动脉分叉处之上，并由该处后腹膜正中垂直切开的2cm切口引出。在左侧，将乙状结肠向内推移，直到显露左输尿管跨越髂血管处。如右侧那样分离和切断左输尿管。将结肠向前提起，在肠系膜下动脉的分支后用手指分至后腹膜上的开孔处。最后将一直角钳穿过该开孔，将游离的左输尿管末端，带到后腹膜的开孔处，与右输尿管并列。回肠代膀胱Bricker术式在骨盆缘以下3～4cm处切断输尿管，将两输尿管上端由后腹膜窗孔引出回肠代膀胱Bricker术式5.游离回肠袢分流回肠袢应很快使尿液通过，并在很低的压力下进入尿袋。分流肠管应该短、顺蠕动和血运良好。回肠优于结肠因为蠕动较活动而吸收能力、腔内压力和容量