消化内科诊疗常规

消化性溃疡【概述】消化性溃疡(pepticulcer)系指主要发生在胃及十二指肠的慢性溃疡，亦可发生在与酸性胃液相接触的其他部位，包括食管、胃肠吻合术后的吻合口及其附近肠襻，以及梅克尔(Meckel)憩室。由于溃疡的病损超过黏膜肌层，故不同于糜烂。消化性溃疡的得名在于其发生与胃酸、胃蛋白酶有关。消化性溃疡的发生是由于胃黏膜的损害因素(幽门螺杆菌、胃酸及非街体抗炎药等)大于防御因素(胃黏膜屏障、黏液、黏膜血流、细胞更新及前列腺素等)所致。【临床表现】1.消化性溃疡的典型症状(1)疼痛部位：十二指肠溃疡在上腹部或偏右，胃溃疡在上腹部偏左。(2)疼痛性质及时间：空腹痛、灼痛、胀痛、隐痛。十二指肠溃疡有空腹痛、半夜痛，进食可以缓解。胃溃疡饭后半小时后痛，至下餐前缓解。(3)患病的周期性和疼痛的节律性：每年春秋季节变化时发病。(4)诱因：饮食不当或精神紧张等。2.其他症状：可以伴有反酸、烧心、暖气等消化不良症状。3.体征(1)上腹部压痛：十二指肠溃疡压痛偏右上腹；胃溃疡偏左上腹。(2)其他体征取决于溃疡并发症，幽门梗阻时可见胃型及胃蠕动波，溃疡穿孔时有局限性或弥漫性腹膜炎的体征。4.特殊类型的溃疡：包括胃及十二指肠复合溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、老年性溃疡及胃泌素瘤。特殊类型的溃疡不具备典型溃疡的疼痛特点，往往缺乏疼痛的节律性。胃泌素瘤患者多有顽固性症状和多发性难治性溃疡，手术后近期多复发，有的伴有水泻或脂肪泻。【诊断要点】1.临床表现：消化性溃疡往往具有典型的临床症状，但要注意特殊类型溃疡症状往往不典型。还有极少数患者无症状，甚至以消化性溃疡的并发症如穿孔、上消化道出血为首发症状。2.体征：消化性溃疡除在相应部位有压痛之外，无其他对诊断有意义的体征。但要注意，如患者出现胃型及胃蠕动波揭示有幽门梗阻；如患者出现局限性或弥漫性腹膜炎体征，则提示溃疡穿孔。3.胃镜检查：胃镜可对消化性溃疡进行最直接的检查，而且还可以取活体组织作病理和幽门螺杆菌检查。内镜诊断应包括溃疡的部位、大小、数目以及溃疡的分期：活动期(A1A2)、愈合期(H1H2)、瘢痕期CS1S2)。对胃溃疡应常规取活体组织作病理检查。4.X线钡餐检查：气钡双重对比可以显示X线的直接征象(具有诊断意义的完影)和间接征象(对诊断有参考价值的局部痉挛、激惹及十二指肠球部变形)。5.幽门螺杆菌检查：通过胃镜可以取胃窦黏膜作快速尿素酶试验、组织学检查或者作Hp培养。【治疗方案及原则】1．一般治疗(1)消除病因：根除Hp,禁用或慎用对胃黏膜有损伤的药物。(2)注意饮食卫生。2．药物治疗(1)对症治疗：如腹胀可用促动力药如吗丁琳；腹痛可以用抗胆碱能药如颠茄、山莨若碱等药物。(2)降低胃内酸度的药物：按作用途径主要有两大类。中和胃酸的药物，如氢氧化铝、氧化镁、复方胃舒平、乐得胃等。抑制胃酸分泌的药物，主要指H2受体阻滞剂及质子泵抑制剂。(DH2受体阻滞剂：西咪替丁800mg每晚一次；雷尼替丁150mg每日二次；法莫替丁20mg每日二次。②质子泵抑制剂(PPIs)奥美拉唑20mg每日一次；兰索拉唑30mg每日一次；潘托拉唑40mg每日一次。通常十二指肠溃疡治疗2-4周，胃溃疡治疗4-6周。(3)胃黏膜保护药①硫糖铝1.0g每日三次或每日四次(餐前1h及睡前)。②胶体次枸椽酸秘120mg每日四次，三餐前半小时及睡前。(4)根除Hp的药物：根除Hp可以减少或预防消化性溃疡的复发，常用药物有：阿莫西林、甲硝唑、替硝唑、克拉霉素、四环素及呋喃唑酮等；胶体秘剂既是胃钻膜保护药，也是有效的杀灭Hp药物PPIs和H2RAs虽然是抑制胃酸分泌的药物，但与抗生素合用能提高Hp根除率。关于具体用法及治疗方案详见“幽门螺杆菌感染”一章。(5)关于维持治疗问题：对于Hp阴性的消化性溃疡，如非甾体抗炎药相关性溃疡，在溃疡愈合后仍应适当维持治疗，一般用H2RAs,按每日剂量的半量维持，其维持时间视病情而定。幽门螺杆菌感染【概述】幽门螺杆菌(Hp)是从胃黏膜中分离出来的一种弯曲样杆菌，现已确认与慢性胃炎、消化性溃疡病、低度恶性的胃钻膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤和胃癌密切相关。Hp是慢性胃炎和消化性溃疡的主要原因，根除Hp可以防止溃疡复发，世界卫生组织已将Hp定为胃癌的Ⅰ类致癌因子。【诊断要点】Hp感染无特异的临床症状和体征，诊断主要依靠以下检查。1.侵人性(胃镜检查、活检)检测方法①快速尿素酶试验、：利用Hp分泌尿素酶的生物特性，此为尿素酶依赖试验。②Hp培养(微需氧条件下培养)。③组织学检查：通常用Warthin-Starry银染色、改良Ciemsa染色或Gemnez染色。④分子生物学检查：包括PCR和原位杂交。2.非侵人性(非胃镜检查)检2非侵入性测方法①血清学检查：测定血清中Hp抗体(IgG和IgA抗体)。②13C(或‘4C)一尿素呼气试验(尿素酶依赖试验)。③15N一尿氨排泄试验(尿素酶依赖试验)。④粪便Hp抗原检测。【治疗方案及原则】治疗中的两个中心问题是：①治疗适应证(谁应该治疗)；②治疗方案(如何治疗)。另一个重要问题是如何避免或减少Hp耐药菌株的产生。1.治疗适应证：1999年中华消化病学会幽门螺杆菌学组关于Hp共识意见的若干问题决议中规定如下适应证：(1)消化性溃疡：无论胃或十二指肠溃疡，活动或陈旧；(2)低度恶性的胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤；(3)早期胃癌术后；(4)胃炎伴有明显异常(指伴胃黏膜糜烂，中重度萎缩，中重度肠化，中重2度异型增生)；(5)计划长期使用或在使用NSAIDs；(6)有胃癌家族史。2.治疗方案(1)以秘剂为基础的方案①胶体次枸椽酸秘每日480mg,四环素(或阿莫西林)每日1000-2000mg,甲硝唑每日800mg或替硝唑每日1000mg,以上3药分2次或4次服用，疗程14d。②胶体次枸椽酸秘每日480mg,克拉霉素每日500mg,甲硝唑每日800mg或呋喃唑酮每日200mg,以上三药分2次服用，疗程7d.(2)以质子泵抑制剂为基础的方案①奥美拉唑每日40mg或兰索拉唑每日60mg,阿莫西林每日2000mg,甲硝唑每日800mg或替硝唑每日l000mg,以上3药分2次服用，疗程7天。②奥美拉唑每日40mg或兰索拉唑每日60mg,克拉霉素每日500mg,阿莫西林每日2000mg或甲硝唑每日800mg或呋喃唑酮每日200mg,以上三药分2次服用，疗程7d。。(3)四联疗法：质子泵抑制剂＋含秘制剂的三联疗法。此为一线治疗失败后的补救治疗方案，疗程为7d，抗生素剂量同上。3.治疗中的注意事项(1)判断Hp是否根除必须在停药4周以后进行。(2)治疗中应严格掌握适应证，治疗方案要正规，以避免Hp耐药菌株的产生。(3)幽门螺杆菌菌株对甲硝唑(或替硝唑)和克拉霉素治疗前原发性或治疗后获得性耐药时，影响幽门螺杆菌的根除率。故治疗失败时，原则上不宜重复原方案。(4)治疗后Hp在胃内的分布可发生改变(从胃窦到胃体、胃底移位)，复查时应同时对胃窦、胃体黏膜作Hp检测，或应用\14C或13C尿素呼气试验。胃癌胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，但在不同地区其发病率不一。胃癌的病因尚未完全阐明。研究资料表明，胃癌的发生是环境因素和机体内在因素相互作用的结果。近年来的研究显示，幽门螺杆菌感染与胃癌的发生有密切关系。胃癌按其浸润胃壁的深度可分为早期和中晚期胃癌。前者癌组织限于黏膜、黏膜下层，而不管有无淋巴结转移；后者深达肌层和肌层以下。【诊断】1.临床表现(1)早期常无特异性症状，甚至毫无症状。随着肿瘤的发展，可出现上腹痛或不适、早饱、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐及黑便等。责门癌可有吞咽困难，胃窦癌可引起幽门梗阻。(2)病程晚期可在上腹部扣及肿块。出现远处转移时，可扣及左锁骨上淋巴结、直肠前窝肿物及肝肿大，有时可出现腹水征。2.检查(1)胃镜检查：胃镜检查不仅可直接观察到病变，并可在直视下取活组织进行病理检查。对病变仅局限于黏膜或黏膜下层的早期胃癌，有时诊断比较困难，需仔细观察识别，并作多点活检。(2)X线钡餐检查：中晚期胃癌肿块型表现为突向腔内的不规则充盈缺损；溃疡型表现为位于胃轮廓内的完影，边缘不整齐，有时呈半月型，周围黏膜皱璧有中断现象；浸润型表现为胃壁僵硬、蠕动消失、胃腔狭窄，黏膜皱璧消失，如整个胃受累则呈“革状胃”。·早期胃癌病变多浅小，需注意识别。(3)其他检查：怀疑有肝或后腹膜转移时，可进行B超和(或)CT检查。【治疗】1.外科手术：手术仍是目前治疗胃癌的主要方法。如患者全身情况许可，又无明确的远处转移时，应争取手术切除。手术可分为根除性切除手术和姑息性手术两大类。2.化学治疗：化学治疗是胃癌综合性治疗的重要组成部分，主要作为手术的辅助治疗及晚期、复发患者的姑息治疗。目前多采用联合化疗。(1)术后化学治疗的一般原则①工期胃癌作根治性胃切除后，一般不再给予化学治疗。②其他各期胃癌根治性或非根治性胃切除术后，一般应给予联合化疗。③化学治疗一般在术后2-4周开始，视患者分般情况及饮食恢复情况而定。④用药剂量以不引起明显不良反应为原则。(2)常用化疗药物：氟尿嘧啶、吠喃氟尿嘧啶、优福定、丝裂霉素C,阿霉素、司莫司汀(甲环亚硝脉)、顺铂、阿糖胞昔、依托泊苷等。(3)联合化学治疗：联合化疗方案种类繁多，一般以氟尿嘧啶和丝裂霉素C为基本药，常用的方案如下：①1)MF方案丝裂霉素C8一l0mg，静注，第1日；氟尿嘧啶500一750mg，静滴，第1一5日。每4周重复一疗程。②FAM方案氟尿嘧啶500～750mg，静滴，每周1次；丝裂霉素C8一l0mg，静注，第1日。每6-8周重复一疗程。③FAMeC方案FAM方案中的丝裂霉素C改为司莫司汀150mg,顿服，每8周为一个疗程。④.EAP方案依托泊昔120mg/m2，静滴，第4、5、6日；阿霉素20mg/m2，静滴，第1、7日；顺铂40mg/m2，静滴，第2、8日。每4周重复一疗程。术后化疗期限一般要求6个月至1年。(4)其他途径化学治疗：除全身化学治疗外，尚可进行腹腔内化学治疗、内镜下肿瘤局部注射化学治疗和动脉插管化学治疗。3.其他治疗：放射治疗和免疫治疗可作为胃癌的综合治疗措施。急性胰腺炎【概述】急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被异常激活，导致胰腺自身消化的化学性炎症，以急性上腹痛和血清胰酶水平升高为主要表现，是临床常见急腹症之一。其分型按病理分为急性水肿性胰腺炎和急性出血坏死性胰腺炎，按临床表现分为轻型和重症两种。轻型胰腺炎症状轻，表现为胰腺水肿、病情自限、预后良好。约有10%-20％的患者进展为重症胰腺炎，表现为胰腺出血、坏死，可并发全身炎症反应和多脏器功能衰竭，死亡率很高。【临床表现】1．急性轻型胰腺炎：腹痛为本病的主要表现，常发生在饱餐、高脂餐及饮酒后，同时伴有恶心、呕吐，呕吐后腹痛不缓解。多数患者可出现中等程度的发热，少数可有轻度黄疽。一般3^-5天症状可以缓解。2.重症胰腺炎：如果腹痛、发热症状持续不缓解，应警惕重症胰腺炎的发生。患者随病情加重，可出现腹水、麻痹性肠梗阻、消化道出血、血压下降乃至休克。还可以出现各种局部及全身并发症，局部并发症包括胰内或胰周积液、胰顺腺脓肿、胰腺假性囊肿形成、胰性腹膜炎等。并发症可累及全身各脏器。(1)神经系统：重症胰腺炎可出现神经精神症状，称为“胰性脑病”。主要表现为烦躁、谵妄、幻觉、定向障碍、甚至昏迷。(2)呼吸系统：急性胰腺炎的肺和胸膜病变表现多样，患者可因腹痛导致呼吸变浅、膈肌抬高，还可出现胸痛、气急、咳嗽等症状。胸腔积液又称“胰性胸水”，两侧均可见，但左侧居多。严重者发生重度呼吸困难，导致成人呼吸窘迫综合征。(3)循环系统：重症胰腺炎时心脏并发症很多，包括充血性心衰、心肌梗死、心律失常、心源性休克以及心包积液，甚至造成碎死。(4)肾脏表现：急性胰腺炎可以导致肾脏损害，表现为少尿、血尿、蛋白尿和管型尿，肾功能衰竭则少见。(5)其他：急性胰腺炎可以引起一过性血糖升高及糖耐量异常，随病情好转可以恢复。还可出现脾静脉血栓形成、脾包膜下血肿等。皮肤表现常发生在少数无痛性胰腺炎，可以作为首发症状，主要为脂肪坏