尧都区中医院感染管理制度

1尧都区中医院医院感染管理制度2目录一、医院感染管理制度……………………………3二、感染管理会议制度…………………………………………4三、医院感染监测管理制度………………………………………………4四、四医院感染临床病例监测制度…………………………………………5五、医院感染流行、暴发的报告与控制制度……………………………6六、医院感染的消毒隔离制度……………………………………………7七、医院感染知识培训制度………………………………………………8八、医务人员手卫生管理制度……………………………………………9九、医院感染的防护管理制度……………………………………………11十、医务人员职业暴露防护制度…………………………………………12十一、重点部门医院感染管理制度…………………………………………13十二、一次性使用无菌医疗用品管理制度………………………………13十三、消毒药械管理制度…………………………………………………14十四、医疗废物管理制度…………………………………………………15十五、医院感染监控办公室工作制度……………………………………17十六、控制医院内感染基本守则…………………………………………17十七、抗生素管理制度……………………………………………………18十八、临床检验室感染管理制度………………………………………20十九、门诊感染管理制度………………………………………………21二十、治疗室、注射室医院感染管理制度……………………………23二十一、外科治疗室医院感染管理制度……………………………24二十二、针灸科医院感染管理制度………………………………………25二十三、医务人员职业暴露登记、报告及处置制度……………………253医院感染管理制度1、医院认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长的重要职责，是医院质量与安全管理工作的重要组成部分。2、定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见和措施，并有反馈记录文件。3、设立医院感染委员会和独立的医院感染管理的部门。有医院感染管理专（兼）职人员，建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。4、医院制定和落实医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制定，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。5、医院将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院管理指标的完成情况，纳入科室定期医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。6、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。7、医院规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作，消毒隔离工作制度，加强口腔科、手术室、新生儿病房、母婴同室、产房、急诊科、烧伤病房、换药室、治疗室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。8、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。9、按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》4的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。医院感染管理会议制度1、医院感染管理委员会每半年召开一次会议，由委员会主任委员主持，全体委员及医院感染专职人员参加；遇到紧急情况随时召开会议；2、每位参加会议的人员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任请假；3、出席人员不得少于委员会总人数的3/4；4、感染管理委员会会议实行表决制，表决通过的决议经院长办公会通过后，相关科室遵照执行。5、委员会办公室主任负责进行会议记录，会后由感染管理科负责编写会议纪要，并向有关部门通报。医院感染监测管理制度1、医院对病人开展医院感染病例监测，以掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2、医院在全面综合性监测基础上，进一步开展具有前瞻性的目标性监测、医院感染危险因素调查及医院感染现患率调查。定期对监测资料进行汇总、分析，并向院长、医院感染管理委员会进行书面汇报，向全院反馈相关信息。3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报率调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10%，漏报率低于20%。54、对医院感染病原体分布及其对抗感染药物的敏感性进行监测，对发生或可疑发生的多重耐药菌感染的暴发，应当依照《医院感染管理办法》的规定进行报告。5、开展针对重点部门的环境卫生学监测。6、医院感染发生率低于8%；；一类切口手术部位感染率低于0.5%。7、消毒灭菌效果的监测：医院对所用消毒药品、消毒器械的灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100%，消毒必须达到规范要求的合格标准，不合格物品不得进入临床使用部门，监测方法执行卫生部《消毒技术规范》。8、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品和接触皮肤、粘膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》。医院感染临床病例监测制度1、临床科室医院感染管理小组负责本科室医院感染管理工作，在医院感染管理委员会领导下进行医院感染临床病例的监测工作。2、各科室要建立医院感染病例登记本，当住院病人出现医院感染散发病例时，主管医师及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，登记备案，于24小时内填写“医院感染病例报告卡”并上报。3、科室监控小组负责人应及时组织主管医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。如有诊断疑问应及时报院感管理委员会做最后结论。4、各科室应于每月1—5日将上月医院感染情况汇总上报。5、凡发生医院感染的病例，应及时采样做细菌培养及药敏实验，以确定病原菌及指导临床用药，必要时应重点培养。6、院感科应逐月对检测资料进行汇总、分析，每季度向院长、院感委员会作书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况及时汇报和反馈。检6测资料妥善保存。7、医院应每年对检测资料进行评估，开展医院感染的漏报率调查，调查样本量应不少于检测病人数的10﹪，漏报率应低于20﹪。8、确诊为传染病的医院感染,按《传染病防治法》的有关规定报告并控制。医院感染流行、暴发的报告与控制制度1、医院感染管理科根据临床各科室医院感染病例上报情况以及对临床住院病历监测和微生物实验室细菌培养情况的监测，及时发现医院感染病历的流行或暴发趋势，及时与科室负责人或科室医院感染小组成员联系，及时确认，及时采取控制措施。2、科室发现或疑似有医院感染病例的流行或暴发时，应第一时间及时上报院长、分管院长和医院感染管理科，并有书面报告。立即采取消毒隔离措施，控制流行或暴发的扩散，积极救治患者。3、微生物实验室根据细菌培养情况，发现或疑似有医院感染病例的流行或暴发时，应第一时间及时上报院长、分管院长和医院感染管理科，并有书面报告。4、积极组织医院感染管理委员会相关成员查找感染源、感染途径、感染因素等，及早确认，制定切实可行的预防控制措施，积极防止流行与暴发的扩散和蔓延。做到边调查边控制，防止新的医院感染病例的出现。5、经专家确诊为医院感染病例流行或暴发时，根据《医院感染管理办法》等相关法律法规，及时上报上级卫生行政部门和所在地的疾病预防控制中心进一步调查。6、调查与控制工作完成后，应进行分析和总结，并有书面材料存档。保存期为三年。77、报告内容：事件的名称、事件类别、发生时间、地点、涉及的地域范围、人数、主要症状与体征、可能的原因、已经采取的措施、事件的发展趋势、下步工作计划等。8、及时发现医院感染流行或暴发的预警信息，并指导科室做好相关控制措施，做好监测分析。附：医院感染暴发是指在医疗机构或科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源的感染病例的现象。医院感染的消毒隔离制度1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应当先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌，其中特殊感染症患者用过的医疗器材和物品，应当先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应当先经消毒或灭菌处理。2、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等应当选择干热灭菌；不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等；消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的可选用化学方法。3、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法，影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。4、患者使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物8品柜内。湿化瓶应当每日消毒更换灭菌水。呼吸器机的螺纹管、湿化器、接头、等可拆卸部分应当定期更换消毒。5、手部皮肤的清洁和消毒：执行卫生部《消毒技术规范》(2002年版)及相关手卫生规范要求。6、地面的清洁与消毒：地面应当湿拭清扫、保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应当及时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应当有不同使用区域的标识，使用后应当先清洗，再晾干，如有污染时应当先消毒。7、医院在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染患者采取相应隔离措施。医院感染知识培训制度医院感染管理是医院管理的重要组成部分，是确保医疗安全的一项必要前提。为了有效预防和控制医院感染，按照卫生部《医院感染管理办法》的要求，制定本制度。（一）、培训管理制度1、培训的人员必须准时参加培训，不迟到，不早退。2、参加培训的人员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向有关部门或医院感染管理科请假。3、上课内容、签到及考卷归档保存。（二）、各级人员接受培训学时要求1、医院感染管理科主任每年至少参加1次省级以上医院感染管理专业知识培训；专职人员至少每三年参加1次省级以上医院感染管理专业知识培训。92、全院各级各类人员进行有关医院感染知识的培训，每年不少于4学时。3、各科医院感染管理小组人员参加医院感染相关知识培训，每年不少于4学时。4、岗前培训，每年不少于3学时（包括新上岗人员、实习生、进修生等），由医务科、护理部安排执行。5、重点部门医务人员每年选择性参加省级以上医院感染相关知识的专业培训。（三）、培训中的必备内容1、全院医务人员：医院感染相关法律、法规；医院感染管理规章制度，工作规范和标准及要求；医院感染预防和控制方面的知识；有关医院感染新知识、新技术等。2、后勤人员：有关预防和控制医院感染的基础卫生学、消毒隔离知识等。（四）、培训形式：1、参加省级以上专业性培训；2、集中培训；3、分散式培训（安排科室学习内容、参加重点部门行政查房）。医务人员手卫生管理制度为加强我院医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业卫生安全，特制定手卫生管理制度。1、开展手卫生在医院感染预防控制中重要作用的教育培训，强化手卫生意识，使全体工作人员自觉遵守和执行手卫生规范。2、医务人员应当掌握手卫生基本知识，严格按照指征执行手卫生规10范。3、各科室应认真落实卫生部《医疗机构医务人员手卫生规范》，配备有效便捷的手卫生设施，为医务人员执行手卫生措施提供必要的物质条件。4、手卫生首选流动水洗手，尽可能采用非手触式水龙头，或采用开关带有长臂的水龙头。5、用于洗手的肥皂或者洗手液应置于清洁的容器内，容器应定期清洁，肥皂保持干燥。6、进入病室的治疗车、换药车均应配备快速手消毒剂。7、新上岗、实习、进修人员必须接受手卫生相关知识的培训，考核合格后方可上岗。8、各