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中医四诊镇安县中医医院概述四诊是指中医诊察和收集疾病有关资料的基本方法，也就是指望、闻、问、切四诊。望诊：医生运用视觉观察病人全身和局部的情况。闻诊：听病人的声音和闻其气味变化。问诊：询问病人（或家属），了解疾病发生和发展经过，现在症状及其他与疾病有关的情况。切诊：按病人脉搏及触按病人肌肤、脘腹、四肢以诊察病情的方法。定义：望诊实际上就是对病人的神、色、形态、舌象以及分泌物排泄物色、质的异常变化进行有目的的观察，以测知内脏病变，了解疾病情况的一种诊断方法。第一节望诊望诊主要是观察病人神、色、形态、舌象。一、全身望诊1、望神：（1）神的含义:广义的神是人体生命活动的外在表现。狭义的神指精神、意识、思维活动等。（2）神的物质基础：（3）望神的意义：察神的存亡，对判断正气的盛衰，疾病轻重及预后有重要意义。（4）望神的内容：望神主要是观察病人的精神好坏、意识是否清楚、动作是否矫健协调、反应是否灵敏等方面。①得神（有神）：表现：两目明亮，意识清楚，精神充沛，反应灵敏，语言清晰，活动自如，面色红润有光泽。意义：说明人体精气充足，脏腑功能未衰，预后好。②少神：表现：精神不足或精神倦怠，动作迟缓，气短懒言，反应迟钝，面色少华。意义：正气已伤，脏腑功能不足，多见虚证。③失神（没有精神）：表现：目光晦暗，瞳人呆滞，精神萎靡或烦躁狂乱，反应迟钝，呼吸气微，甚至神昏谵语，卒倒而目闭口开，遗尿等。意义：说明精气亏损，正气不足，脏腑功能衰退，预后不良。④假神表现：A.精神方面：由精神萎靡突然转成意识清楚，精神转佳。B.面色：面色由晦暗突然变成两颧发红。C.语言：由语音低微变成声音洪亮，语音清楚。D.食欲：由不思饮食突然变成食欲很强。意义：脏腑精气将绝，阴阳离绝的征象。2、望色（1）色泽与气血的关系：气对人体起温煦的作用，血起濡润的作用。血足则皮肤润泽，血不足则皮肤干燥。（2）望色的部位——在面常色—正常人的面色是微黄，略红润而有光泽。病色—病人面色鲜明、荣润，说明病变轻浅，气血未衰。如面色晦暗、枯槁，说明病变深重，精气已伤。（3）望色的临床意义：①不同的颜色反应不同的病位，不同的病症。②色泽的变化可以推测病情的轻重及病势的进退。（4）表现①白色：原因：与气血不荣有关。主证：虚证、寒证、失血证。证型：阳虚—面色白而浮肿血虚—面色淡白而体瘦失血证—面色苍白无华②赤色：原因：火热之邪所致。主证：热证。外感热证证型：A.实热证发热、面赤里实热证阴虚阳亢—午后热，两颧赤B.虚热证阳虚—面色如妆（粉红色）③黄色：原因：脾失健运，水湿不化，或气血乏源，肌肤失养所致。主证：虚证、湿证、黄疸。脾阳虚—面色萎黄浮肿证型：A.脾虚证脾气虚—面色淡黄，枯槁无华阳黄—黄而鲜明-湿热B.黄疸—身目俱黄阴黄—黄而晦暗-寒湿④青色：原因：气血运行不畅或阴寒内盛所致。主证：寒证、痛证、瘀血证及惊风证证型：里寒证寒主收引A.实证外寒证热极生风—惊风先兆B.虚证—a.心气不足，气虚血瘀b.肝气虚弱，肝血瘀阻⑤黑色：原因：阳虚，阴寒内盛，气血瘀阻。主证：肾虚、水饮、瘀血证。证型：水湿上泛—面色黧黑A.肾阳虚寒湿下注—女性带下（目眶黑）B.肾阳亏耗—面唇色黑，发枯齿槁3、望形体：（1）胖瘦①形体肥胖，肤白无华，精神不振—形盛气虚，阳气不足，痰湿。②形瘦肌削，面色苍黄，胸廓狭窄，皮肤干焦—阴血不足。多火体质。瘦削已至大肉脱失—精气衰竭。③鸡胸、龟背—先天禀赋不足，脾胃虚弱，肾精亏损。（2）浮肿：面浮肢肿伴腹胀—水肿证腹胀大如鼓，腹部有青筋—臌胀4、望动态（1）动静：动—阳、热、实证。身轻灵活，转动自如，面部常向外向阳，睡时仰身，撒手，衣着袒胸露怀。静—阴、寒、虚证。身重不能转侧，面部常向里，蜷缩成团，喜加衣被，或近火者。（2）咳喘肺实证—坐而仰首，痰涎壅盛，呼吸气促。肺肾虚证—坐而俯首，喘促气短，懒言。（3）抽搐—为动风之象，四肢强直，角弓反张。热极生风—动风之象出现在高热中（高热惊厥）慢脾惊—出现在小儿脾虚中。（抽动较小）肝肾阴虚，虚风内动—手指震颤蠕动。（4）偏瘫：高血压病人见口眼歪斜，半身不遂—中风（5）痿痹：四肢痿软无力，行动困难—痿证四肢关节肿胀，曲伸不利—痹证二、局部望诊：（一）望头面：头发色黑而润泽—肾气充足头大或小，伴有智力发育不全—肾精不足头发稀疏而黄—肾气不足，精血虚面部水肿—水湿泛滥口眼歪斜—风中经络（二）望眼：结膜充血—风火赤眼巩膜黄染—湿热黄疸睑红肿湿烂—脾胃湿热目眶黑—脾肾虚损小儿睡卧露睛—脾胃虚弱眼目胀痛流泪—肝经湿热（三）望耳：耳瘦薄干枯—肾精不足耳中疼痛，耳中流脓—肝经湿热（四）望小儿指纹指纹的部位：食指掌面靠近拇指一侧的浅表静脉。分为风、气、命三关。正常的指纹；红略兼青，隐约可见，不浮不沉。1、纹色辨寒热：红主寒，紫主热证，青主惊风或疼痛，淡白多为虚证。2、淡滞定虚实：色浅淡者虚证，色浓滞者实证。3、浮沉分表里：指纹浮显者表证，深沉者多里证。4、三关测轻重：指纹在风关表示病轻，气关病情进一步，命关病情深重。（五）望舌：①舌与脏腑的关系：舌通过经络直接或间接的与脏腑相连，所以脏腑的精气可上营于舌，脏腑的病变也可从舌象变化反映出来。②舌诊的内容舌质—舌体的肌肉，脉络。舌苔—附着其上的一层苔状物，为胃气所生。色—淡红（隐隐红活）正常舌象：舌质形态—舌体柔软，活动自如舌苔—薄薄的，颗粒均匀，干湿适中的白苔。常将正常舌象描述为“淡红舌，薄白苔”③舌诊的意义：可了解人体正气的盛衰及病位的深浅，病势的进退，区别病邪的性质，测知病情的预后。1、望舌质（1）望舌神：舌质红活明润—有神—气血充盈，津液充足。舌质干瘪晦暗—无神—气血虚衰，津气亏乏。（2）望舌色：①淡白色：原因：气血不足，不能上营，或阳气虚衰，运血无力，不能载血以上营。主证：虚、寒证。②红舌：原因：为阳热亢盛，气血上壅于舌所致。实证—里实热证，常见于高热中主证：热证虚证—阴虚火旺，舌嫩红，无苔或少苔。③绛舌：原因：邪热亢盛深入营血主证：邪热炽盛，主瘀。表现：外感热病—舌红绛起芒刺（热入营、血分）内伤杂病中—舌红绛、少苔无苔（阴虚火旺）④青紫舌：原因：血脉瘀滞。主证：寒证—舌紫湿润热证—舌紫干枯少津瘀血证—舌尖或舌边有瘀斑、瘀点（3）望舌形：名称概念原因主证舌体肥厚而大渗灌过盛的实证胖大胖嫩“阴”“血”虚证分肿胀中毒证瘦薄舌体瘦小津液虚证阴血齿痕舌体边缘不齐舌体肿大阳虚有齿之痕迹受齿挤压裂纹舌体明显津血减少，热证沟裂阴精亏耗虚证芒刺舌乳头增生血热亢盛热证肥大如刺，摸之碍手(4)望舌态：自学。2、望舌苔:(1)苔色:①白苔:原因:风寒、湿邪所致。主证：表证、寒证、湿证。表现：薄白—表证—外感风寒苔白白厚—湿浊内盛白腻—湿浊和食积苔白如积粉—暑湿秽浊之邪内蕴②黄苔：原因；邪热熏蒸而成主证：里证、热证。表现：如苔由白黄，由表入里，由寒化热。薄黄苔—风热，热病初期。黄苔深黄热重—热病的中期。焦黄热结，里实热证，高热病中期或末期苔黄腻脾胃湿热，食积③灰、黑苔：原因：阳虚阴寒偏盛，或里热炽盛，使阴液干枯所致。主证：里证、寒证、热证。表现：里证里寒：苔灰黑而润（阳虚阴寒盛或痰湿内停）里热：苔灰黑而干（常见于高热病的末期）(2）苔质：①厚薄：薄—透过苔质能够见到舌质者。厚—透过苔质不能见到舌质者。原因：由于秽浊之气受胃气的熏蒸而成。意义：能了解病情的轻重，苔薄说明秽浊之邪轻，反之，说明秽浊之邪重。表现：苔由薄厚，病情由表入里。苔由厚薄，病情在好转。②润燥：润—舌苔润泽有津，谓之润。燥—舌苔望之干燥，扪之无津。原因：燥苔多见于热盛津伤或阴液亏耗。滑润而湿—多为水湿内停。表现：燥润，津液渐复或热邪渐退。润燥，津液已伤，热势加重或邪从热化。③腐腻：腻苔—舌面上覆盖着一层浊而滑腻的苔垢，刮之难去。腐苔—颗粒较大，形如豆腐渣堆积舌面，刮之易脱。原因：腻苔多因湿浊、痰饮内蕴，阳气被遏所致。腐苔为阳热有余，蒸腾胃中浊气所致。表现：黄腻—湿热腻苔白腻—寒湿腐苔—食积、痰饮。④剥脱：舌苔骤然剥脱。原因：为气阴两伤所致。表现：A.全部脱落—镜面舌—胃阴枯竭，胃气大伤。B.剥落不全—花剥苔（地图舌）—气阴两伤。意义：能了解气阴损伤的程度。3、舌质与舌苔的关系：4、望舌注意事项：A.自然光线下B.染苔C.伸舌的姿势。主要是通过听声音及嗅气味来诊断疾病的方法。1、听声音—呼吸、咳嗽、呃逆、嗳气、太息。大而高亢—属热证，实证。原则小而低沉—属虚证，寒证。口气—酸腐味，臭腐味。2、嗅气味分泌物—痰液，脓液，带下。排泄物—二便。恶臭—实证、热证。原则腥臭—虚证、寒证。第二节闻诊（一）问寒热寒邪恶寒（畏寒）阳衰阴盛阴象热邪恶热（发热）阴虚阳盛阳征1、恶寒发热：主证：表证原因：外感初起阶段，正邪相争的反映。寒热轻重与邪气强弱及正气盛衰有关。邪轻正衰—寒热皆衰邪盛正衰—寒热邪盛正盛—寒=热第三节问诊表现：风寒——恶寒重，发热轻风热——恶寒轻，发热重2、但寒不热：原因：阳气不足。表现：新病畏寒—寒邪直中脏腑久病畏寒—阳气虚衰3、但热不寒：原因：阳气盛或阴虚。表现：①壮热：多为风寒入里化热或风热内传里的里实证。除有壮热外，伴有大烦、大渴、脉洪大。②潮热：发热有时间性，常在午后或入夜。A.虚证—阴虚阳亢。五心烦热，骨蒸潮热。阳明腑实：日晡潮热。申酉之时（15—19）B.实证—阳亢发热、腹满痛，大便燥结。湿温证：身热不扬，伴胸闷，呕恶，苔腻，多见于夏秋季节。4、寒热往来：原因：正邪相争于半表半里。主证：半表半里证。（二）问汗：1、表证辨汗：表虚证表证无汗—外感风寒表证有汗表热证2、里证辨汗：自汗—常自汗出，活动后更盛。为阳（气）虚不固。盗汗—眠后汗出，醒后自止。为阴虚内热，蒸腾津液。身热伴有大汗出—里热炽盛手足心出汗—脾胃湿热或阴经郁热头额部突然大汗—亡阳半身汗—痰湿或风湿阻滞（三）问痛1、疼痛的部位：（1）头痛：实证：外邪、痰湿阻滞、气血瘀阻。虚证：气血不足、肝肾不足。头项痛—太阳经头侧痛—少阳经头额痛—阳明经头顶痛—厥阴经（2）胁痛：常见于肝气不疏、肝胆湿热、肝阴不足。（3）胸痛：胸痛痞胀—痰饮胸痛气串，嗳气痛减—气滞胸痛胸痛伴咳吐脓血者—肺痈实证喘促发热，咯铁锈痰—肺热潮热、盗汗、颧红—肺痨胸前刺痛，甚如刀绞—气血瘀阻，阳气衰微虚证（4）脘腹痛：痛而喜按—虚证痛而拒按—实证痛而喜暖—寒证痛而喜凉—热证（5）腰痛：实证：风、寒、湿邪阻滞经络，或瘀血阻络。虚证：肾精不足或阴阳亏损。2、疼痛的性质：虚证—久病疼痛，痛势较轻，时痛时止而喜按者。实证—新病疼痛，痛势剧烈，持续不解而拒按者。（1）胀痛：以胀为主，痛轻，走串。气滞所致。（2）刺痛：有针刺样感觉，疼痛固定不移，拒按。为瘀血所致。（3）隐痛：疼痛绵绵不休，不剧烈。为气血不足或阴寒内生，气血运行滞涩。重痛—湿邪阻遏冷痛—寒邪或阳气不足灼痛—火邪窜络（四）问饮食1、食欲减退脾胃虚弱：见于久病中饮食积滞：有伤食史，厌恶饮食消谷善饥—胃火亢盛。2、口渴：口干喜冷饮—属实热证。口不干渴喜热饮—属虚寒证。（五）问大小便大便干燥—多为有热、实。（一）脉诊：1、诊脉的部位:指桡动脉的腕后浅表部位。以腕后高骨为标记。2、诊脉的方法：兼有外感酸臭—食积大便稀热臭—湿热腹胀、纳呆—脾虚五更泄—肾虚第四节切诊以中指按在关部，食指按寸部，无名指按尺部。按照浮、中、沉取切脉。浮取：轻轻搭在病人手上，以切取脉象。中取：用力深入到肌肉部分。沉取：用重指力按之筋骨间。3、诊脉的意义；①脉位的浅深—辨别表里浮脉—表证沉脉—里证②脉数的多少—辨别寒热数脉—热证迟脉—寒证③脉博的强弱及脉幅的大小—辨正邪盛衰实脉实证虚脉虚证大脉气血旺盛细脉气血不足4、正常脉象特点：三部有脉，和缓有力，不快不慢，不浮不沉，节律均匀。5、病脉与主病：病脉脉象主证原因浮脉轻取即得，重按稍弱，表证—表实—有力正邪相争于与中不空。表虚—无力肌表沉脉轻取不得，唯有重按里证—里实—有力脏腑受病气血始得里虚—无力内困，脏腑虚弱气血不足。迟脉一息脉不足四次，每分寒证—实寒—有力寒邪直中与钟脉搏六十次以下。虚寒—无力阳气不足数脉一息脉来五次以上，每热证—实热—有力邪热亢盛分钟脉搏90