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1神经症性与分离性障碍(neuroticanddissociativedisorders)内蒙古精神卫生中心黄永清2一、神经症概念的演变1、Cullen英国神经精神病学家1769年Neurosis—神经症2、Pinel法国精神病学家1788年功能性和躯体性moralneurosis—道德神经症3、Bernheim法国心理治疗家1884年精神神经症(神经官能症)心因性学说4、S.Freud(1856~1939)精神分析理论潜意识、人格构成3ICD-10分类本教材F40恐怖性焦虑障碍第三节恐怖症F41其他焦虑障碍F41.0惊恐障碍F41.1广泛性焦虑障碍第二节惊恐障碍第四节广泛性焦虑障碍F42强迫障碍第五节强迫障碍F43严重应激反应及适应障碍第十一章应激相关障碍F44分离(转换)性障碍第十章分离性障碍F45躯体形式障碍第十章躯体形式障碍F48其他神经症性障碍F48.0神经衰弱第六节神经衰弱神经症性障碍在ICD-10中的编码和本书的对应章节4二、神经症的概念神经症旧称神经官能症,是一组以精神活动能力下降、烦恼、紧张、焦虑、抑郁、恐怖、强迫症状、分离症状、转换症状或各种躯体不适感为主要表现的精神障碍。5三、流行病学(Theepidemiology)患病率61、流行病学一般资料各类神经症患病率(‰)城市患病率乡村患病率总患病率神经衰弱14.0212.0513.03癔症2.095.003.55抑郁性神经症2.094.123.11焦虑症1.491.471.48恐怖症0.600.590.59强迫症0.300.290.30疑病症0.3000.15合计22.211982年我国12个地区的精神疾病流行病学调查,以1982年7月1日零时为调查时点。7乡村女性,42.69城市女性,37.2乡村男性,5.18城市男性,4.22男:女=4.71:39.93(1982)8初发年龄20-29岁最高患病率40-44岁92、特殊人群资料⑴、居民:1982年天津75498人患病率13.39‰,男性3.15‰,女性23.45‰。⑵、工业人群:中南大学1987年山东18740人患病率46.09‰,女性、文盲、半文盲患病率高。⑶、农业人群:中南大学1988~1989年患病率32.14‰。⑷、少数民族或封闭地域居民:云南昆明市郊白族聚居区患病率22‰。⑸、门诊就诊患者:南京某区医院内科门诊11.5%,中南大学湘雅二院50%。10四、神经症性障碍的分类恐怖症焦虑症强迫症躯体形式障碍神经衰弱分离(转换)障碍—癔症其他类型神经症11五、神经症性障碍的共同特征1、一般没有明显或持续的精神病性症状2、症状没有明确的器质性病变基础3、患者对疾病体验痛苦4、社会心理因素、病前性格在神经症性障碍的发生发展中起一定作用12六、神经症性障碍的发病机制神经症的临床表现比较复杂,其发病机制至今尚无公认的解释,一般来说同精神因素、个体素质、躯体因素等有关。不过,对神经症发病机制的心理学研究已有较长历史,不同的心理学流派对其的不同解释:13六、神经症性障碍的发病机制以弗洛伊德为代表的精神分析学派认为,焦虑是理解所有神经症的关键。当本我的情欲与攻击驱力和超我要控制和调节这类驱力发生冲突时,自我如果不能运用理性机制来调节它们的冲突以及缓解冲突引起的焦虑,就不得不采用一些心理防御机制来避免焦虑,如压抑、投射、反向形成、固着等。假如这些防御机制不足以抵御或缓解这些焦虑时,为了替代本能欲望冲动,神经症性冲突就产生了。精神分析学说14六、神经症性障碍的发病机制新精神分析学说批评了以弗洛伊德为代表的精神分析观点。1、荣格把神经症的行为看作是个人的无意识情感和集体无意识之间错综复杂冲突的结果。集体无意识是全人类所积聚起来的智慧和动机。2、阿德勒认为神经症是一种广布的使人虚弱的自卑情结,是一个人在企图得到主宰他的环境和生活而未获得成功的结果。15六、神经症性障碍的发病机制3、埃里克森提出焦虑是儿童心理社会发展失败的结果。他主张每个儿童为了学习自我控制,进取精神和信任,尤其为了要确定他们自己的同一性,都有必要经过几个发展阶段。如果儿童没有细心关怀的父母来抚育,而是遭到忽视、抛弃、敌视和心理矛盾,这些感觉使儿童面对生活中正常的紧急事件时会产生焦虑,长大后就会不信任别人,不信任周围环境,尤其不信任自己的能力。如果父母独断地制定绝对而详尽的规定或僵硬的要求,将会产生反叛或因敌意和攻击所引起的焦虑。16行为理论(behaviortheories)刺激——反应(stress—response)六、神经症性障碍的发病机制1、经典的条件反射的模式把恐怖症看作是学得的恐惧反应。华生的小铜锣实验。2、操作条件作用的观点是,受到强化的行为就容易保留下来。强迫性神经症的强迫行为与仪式化动作。缓解焦虑强化行为17六、神经症性障碍的发病机制3、社会学习的论点扩展了强化这一概念,认为神经症行为可能引来许多不同的和微妙的好处。神经症的行为可能使他们“得到好处”,因为这些症状唤起同情、注意及其他社会性声援。儿童模仿父母的神经症性行为。18六、神经症的发病机制认知学说(cognitivetheories)认知心理学家强调,情绪与行为的发生,一定要通过认知的中介作用,而不是通过环境刺激直接产生。歪曲的认知神经症性症状SRC19六、神经症性障碍的发病机制创立认知心理治疗的美国心理学家Beck认为,一些神经症患者有许多不恰当的认知方式,如抑郁症的患者认为自己无能、有缺陷,常常把不愉快的体验归咎于躯体、心理或伦理道德上的缺陷;认为自己不受欢迎,给别人带来麻烦、累赘,自己不应享受人的待遇;认为世道太艰难,人间不公平;对前途也是一种负性的评价,认为目前的处境会持续下去,前途无望,一筹莫展,将来的生活充满艰难、失败。他们的认知方式为:①非此即彼。认为不成功则成仁,看不到有柳暗花明又一村的时候。②灾难化。出了一点问题就认为到了世界末日,自己哪怕有一点点不适,便认为是患了不治之症。③以偏概全。把一时出现的事情当成会持续发生的事情,或以小见大,把枝节、部分当作全部。④选择性。病人往往只看到对自己不利的一面,而忽视其他相反的证据;只看到事物的阴暗面,只看到缺点与挫折,只回忆自己失败的经历,而忽视事物的正面和成功的经历。⑤先入为主。在毫无根据或仅仅有似是而非的证据下突然冒出一个结论,作为一个先入为主的观念来分析事物。⑥情绪推理。没有事实根据,仅凭情绪或感觉下结论,即所谓跟着不良感觉走。⑦个人化。把一切错误、责任归咎于自己,即使是与自己无关的事也如此。抑郁症患者的这些认知方式更多见于有抑郁个性素质的人,即神经症性抑郁患者;也见于其他神经症如焦虑症患者。所以,认知心理治疗重在分析与改变病人这些错误的认知方式。20六、神经症性障碍的发病机制人本主义理论:以罗杰斯等人为代表的人本主义心理学认为,每个人与生俱来地拥有自我实现和自我完善的能力,只是由于环境因素有形无形、有意无意地干扰与阻碍,才会使得这些潜力得不到合理的发挥,是个人性格形成与认识格局出现歪曲和畸变。临床所见的神经症,都是成长的缺陷,就其本源,都不过是自我完善潜力遭到压抑,发生扭曲的外在表现而已。个人的自我观念外界价值观念焦虑冲突21七、神经症性障碍的分类与鉴别1、器质性精神障碍鉴别点:⑴、有明确的器质性疾病⑵、有器质性精神障碍的症状如意识、智能、记忆障碍及人格改变⑶、可伴有精神病性症状如幻觉、妄想等22七、神经症性障碍的分类与鉴别2、精神分裂症早期可出现类神经症性症状很难鉴别,往往容易误诊。鉴别点:对自身症状的漠视、自知力的缺乏、社会功能的受损程度以及是否还伴有其他精神病性症状等。3、心境障碍鉴别点:心境障碍有其特有的症状群,是以抑郁或躁狂为主要临床相;社会功能受损程度也是其重要鉴别点。4、应激相关障碍鉴别点:有重大应激事件,且症状是个体对应激事件的直接反应。23八、神经症性障碍的治疗原则1、药物治疗主要以抗焦虑和抗抑郁药物为主,可以单独或合并抗精神病药物,注意用药前的解释工作防脱落治疗。2、心理治疗心理治疗对神经症患者非常重要,不同的心理学派对神经症发病机制有不同的解释和治疗方法。目前最常用的是认知行为治疗和人际关系在治疗。24神经症性障碍各论25一、恐惧症1、描述性定义:恐怖症原称恐怖性神经症,指患者对外界某些处境、物体,或与人交往时,产生异乎寻常的恐惧和紧张不安,可表现为脸红、气促、出汗、心悸、血压变化、恶心、无力,甚至昏厥的症状,因而出现回避反应。患者明知对自己没有真正的威胁,明知自己的恐惧反应和回避行为不合理,但在相似情况下仍反复重复出现恐惧情绪和回避行为,难以自制,并影响其正常活动。26一、恐惧症2、流行病学资料在美国三种恐惧症亚型的终生患病率为[1]:广场恐惧症6.7%29y社交恐惧症13.3%16y特殊恐惧症11.3%15y我国报道(1982)为0.59‰。1。MageeWJ,EatonWW,WittchenHU,McGonagleKA,KesslerRC(Feb1996).Agoraphobia,simplephobia,andsocialphobiaintheNationalComorbiditySurvey..ArchGenPsychiatry53(2):159–68.27一、恐惧症3、病因及发病机制⑴、遗传因素—寻证医学家族遗传双生子⑵、神经生化研究—社交恐惧症患者恐惧症状发作时,血中NE↑,甲状腺素释放激素升压试验阳性,可乐定激发试验引起的生长激素反应迟钝。SSRIs↔5HT,外周血中BZD受体密度减少,纹状体多巴胺受体密度下降,但二者的相互关系目前尚不清楚。⑶、社会心理因素—2/3患者可追溯到病前有某种精神刺激。行为学理论:自发的惊恐发作与相应的环境偶联→期待性焦虑和回避性行为→持续、泛化→更多场合的焦虑(危险因素与幼年经历有关)。精神分析理论:被压抑的潜意识冲突投射或被置换到一个物体并固定下来,人可以通过回避来避免焦虑。28一、恐惧症4、恐惧症的分类⑴、场所恐惧症⑵、社交恐惧症⑶、单一恐惧症29一、恐惧症5、临床表现⑴、场所恐惧症:约占所有恐惧症的60%,多起病在25岁,女性多于男性,表现为对特定场所的恐惧,担心得不到帮助,自己无法逃避危险,故而出现明显的回避行为,甚至影响正常生活和工作,如不及时治疗,有慢性化的趋向。30一、恐惧症⑵、社交恐惧症:多发在17~30岁,发病率男女性无差别,主要表现社交时,害羞,感到局促不安、尴尬、笨拙,害怕被别人关注,怕成为人们耻笑的对象,不敢抬头,不敢与人对视,不敢在公共场合讲演,回避社会,甚至与社会隔离。可伴有自卑,也可伴有植物神经功能症状如手抖、出汗、恶心、尿急得症状,甚至出现惊恐发作。31一、恐惧症⑶、单一恐惧症:指患者仅对某一具体物体(如刀、某种动物、高空等)有一种不合理的恐惧。单一恐惧长起始于童年,在儿童中常见,通常随年龄增长而消失。不祥物恐惧(如棺材、坟堆、血污)在正常人中也不少见,不同的是没有典型的回避行为、强烈的情绪反应和自主神经反应。32一、恐惧症6、诊断与鉴别诊断⑴、诊断要点①、符合神经症的共同特点②、以恐怖症状为主要临床相,符合以下4项a、对某些客体或处境有强烈的恐惧,恐惧的程度与实际危险不相称。b、发作时可有焦虑和自主神经症状。c、有反复或持续的回避行为。d、知道恐惧过分或不必要,但无法控制。③、对恐惧情景和事物的回避必须是或是突出的症状。④、病程持续1月以上。⑤、导致个人痛苦及社会功能损害。⑥、排除广泛性焦虑、疑病症、抑郁障碍、精神分裂症及躯体疾病所致精神障碍。33一、恐惧症⑵、鉴别诊断①、正常人的恐惧:如对毒蛇、老虎、蜘蛛等动物及对黑暗、旷野、居高临下等的恐惧,均属于正常的恐惧,不属于恐惧症的范畴,二者的区别主要在于有无明显的回避行为,这种回避行为是否与实际危险相称。②、焦虑症:焦虑症患者的焦虑是持续性的,并非针对某一种具体情景或对象,故称为“自由浮动性焦虑”或“广泛性焦虑”,而恐怖症伴有的焦虑多是境遇性的、针对性的、发作性的,事过境迁,焦虑缓解或消失。34一、恐惧症③、强迫症:强迫症的强迫性
本文标题:神经症性障碍
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