B群链球菌筛查的临床应用

B群链球菌筛查的临床应用病例图片主要内容1、B群链球菌概述2、B群链球菌的影响与危害3、B群链球菌的筛查4、B群链球菌的治疗1、B群链球菌概述B族链球菌(GroupBStreptococcus,GBS)学名无乳链球菌，为兼性厌氧的革兰氏阳性链球菌，正常寄居于阴道和直肠，属于条件致病菌。20世纪70年代起，B族溶血性链球菌(groupBstreptococcus，GBS)被证实为新生儿及孕产妇感染的主要原因。据美国疾病控制预防中心（CDC）报道，每年平均有8000例新生儿感染GBS，病死率约为5％。多年来研究提示，GBS感染与胎膜早破、早产、新生儿败血症和脑膜炎及产褥感染有关。GBS为革兰氏阳性链球菌，在血平板上呈β溶血性链球菌；链球菌细胞壁有C物质和S物质，分别为族特异性和型特异性；若根据其族特异性，链球菌可分为18个族，而GBS仅是其中的一族；若按其型特异性，GBS分为Ⅰa、Ⅱb、Ⅲc、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ等至少7个血清型，此外，GBS不含有S物质的约占1%，称为不定型。据报道，GBS表面还含有R和X蛋白抗原，但其具体的生物学意义，现在还不清楚。GBS可能具有抗吞噬作用及增强细菌对机体组织细胞的侵袭作用，这主要是由于其毒力和型特异的脂磷壁酸、荚膜多糖抗原及神经氨酸酶等有关。在已知的7种血清型中，含神经氨酸酶与脂磷壁酸最多的是Ⅲ型，因此其毒力最强。研究表明健康人群GBS带菌率可达15%-35%。孕妇GBS带菌率可达10%-30%2、B群链球菌的影响与危害1）GBS对孕妇的影响与危害胎膜早破(PROM)GBS感染是胎膜早破的主要发病因素。GBS对绒毛膜有较强吸附能力，且穿透能力最强，接种2小时内即可吸附于母体组织，继而侵入绒毛膜，通过炎症细胞的吞噬作用及细菌产生的蛋白水解酶的直接侵袭，使胎膜局部张力减低，从而导致胎膜早破。胎膜早破后病原微生物侵入官腔，可引起羊水、胎盘以及胎膜感染。据Grable等研究：在60例孕周≤35周伴有胎膜早破的孕妇中，培养确诊GBS阳性者有15例，占25%，国内文献也有报道：186例宫颈分泌物检出GBS58例，占31.2%，尓GBS阳性组胎膜早破的发生率为29.3%，明显高于GBS阴性组11.7%的胎膜早破发生率诱发早产生殖道的感染是导致早产的重要因素。GBS引起泌尿生殖道感染时，会引起磷脂酶A2和前列腺素及细胞因子，如肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor，TNF)、白细胞介素(interleukin，IL)-1、-6、-8、-12等的释放，刺激子宫收缩导致早产。另外，由于GBS感染后引起胎膜早破也是造成早产的原因。一般生殖道感染大多数患者不一定有临床症状，实际上有相当一部分的胎膜早破早产是由于临床上察觉不到的亚临床感染所致，而GBS感染是这种亚临床感染的主要原因之一。GBS与产褥感染、败血症产褥感染是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染引起局部和全身的炎性变化，是产妇死亡的四大原因之一。GBS是导致产妇在产褥期发生外源性感染的主要致病菌，这是由于其产生的外毒素与溶组织酶有极强的致病力、毒力，可致严重的产褥感染。其临床特点为发热早(平均在产后11h)，体温多超过38℃，伴有寒颤、心率加快、腹胀、纳差、恶心、子宫复旧不良、宫旁或附件区疼痛，发展快者容易并发菌血症、败血症。据报道，在产科发热患者血培养所分离的细菌中，GBS占11%~21%。在美国有20%~25%的产后子宫内膜炎和产妇败血症由GBS引起(每年45000例和3000例)。有资料显示，与GBS有关的子宫内膜炎与宫旁组织炎发病率为1%，其中1/3为GBS单独引起，2/3为GBS与其他细菌共同引起。GBS与死胎所谓死胎即指胎儿出生前在子宫内就已经死亡的状况，导致死胎的原因有很多，现在主要认为与母体的疾病、胎儿的染色体异常、胎盘因素及细菌感染有关。目前，GBS与埃希菌和解脲支原体并列为导致死胎的三大病原微生物。据报道，在欧美发达国家，直接由细菌感染而导致死胎者为10%~25%，在发展中国家其比率也在逐渐增加。当妊娠期妇女有肥胖、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、多次妊娠、低龄或高龄等危险因素时，则更容易感染GBS。2）GBS对新生儿的影响与危害•母婴传播是新生儿感染的主要途径，GBS的母婴传播发生在分娩过程中，新生儿暴露于GBS感染的产道，可能吞进和吸入细菌，导致新生儿感染及孕妇感染。•根据美国疾病控制中心（CDC）统计，大概10%—30%的孕妇感染GBS，其中40%～70%在生产过程中会传递给她们的孩子。其中有5%会导致死亡。早发型感染晚发型感染约新生儿GBS感染的80％出生后6-12h内，足月儿可延至24h母婴垂直传播败血症(80％)、肺炎(7％)脑膜炎(6％)约新生儿GBS感染的20％出生后7d—3个月垂直传播/出生后水平传播1/3脑膜炎早发性:0-6天迟发性t:7-89天早发性GBS疾病是引起新生儿败血症首要传染病！！ASchuchat.ClinMicroRev1998;11:497-513.早发性GBS疾病的特点早发性GBS疾病是引起新生儿首要传染病；早发性感染临床表现症状通常出现在见于出生后1周内，80％早发型新生儿GBS感染在出生后24小时内即出现症状。症状通常包括呼吸窘迫，呼吸暂停，鼻扇、三凹征、紫绀、低血压、提问不稳迹象。早发性GBS疾病以菌血症最常见(约80%)，肺炎和脑膜炎是早发性GBS疾病较常见的形式。若治疗不及时，可引发远期后遗症，遗留长期病理状态：如智力发育迟缓、视觉、听觉受损、丧失，发育障碍以及脑瘫近年来，早发性GBS疾病的病例死亡率为4-6％晚发性GBS疾病的特点晚发型感染多发生于出生1周后，常呈隐匿性发病其特征性表现为脑膜炎。晚发型感染可能与院内感染或家庭接触等有关，母亲的GBS感染对于新生儿晚发型疾病是一个重要的危险因素。1／3的晚发型疾病出现脑膜炎，故这些生存下来的新生儿中更易发生神经系统后遗症。3、B群链球菌的筛查由于B群链球菌在正常人体胃肠道和下消化道、下生殖道均有定值，除少数引起泌尿系统感染外，大多无临床表征，一旦进入孕期和分娩期，GBS对于孕产妇和新生儿都有很大危害，故发达国家已经把GBS筛查作为产前筛查必查项目，而我国也把该项目作为产前筛查推荐项目进行推广。并沿用发达国家制定相关规范文件进行GBS感染的预防和控制。《围产期GBS预防指南》PreventionofPerinatalGroupBStreptococcalDisease为了防止早发性GBS疾病，解决所面临的挑战,2010年美国疾病预防控制中心（CDC）制定了《围产期GBS预防指南》该指南已经获得以下认可：美国妇产科学院美国儿科学会美国护士助产士协会美国家庭医生协会美国微生物学会美国流行病学会美国药理学会《围产期GBS预防指南》●筛查最佳时间在妊娠35~37周进行GBS筛查，检验结果更具意义。●因而美国疾病控制中心制定并实施了《围产期B族链球菌预防准则》，I．准则中建议对所有35-37孕周的孕妇阴道和直肠的GBS检测。II．结果阳性者分娩期应进行抗生素预防治疗；III．以下情况，应进行GBS检查和抗生素预防性治疗：•本次妊娠有GBS菌尿；•上次新生儿GBS感染史；•在妊娠37周之前分娩；•羊膜破裂≥18小时•分娩时体温≥38.0℃●根据统计,这种方案会对26.7%的分娩者进行预防性治疗,可以预防86%的新生儿早发GBS感染•自发性早产的或胎膜早破早产的妇女都应该入院时进行GBS的筛查，如果某些条件允许，可以延长胎膜早破早产的潜伏期•所谓条件允许：即母亲符合接受抗生素治疗的条件，给予：氨苄青霉素2克静脉注射（IV）随后48小时内每6个小时1克静脉注射（IV）《围产期GBS预防指南》GBS的筛查与预防•本次妊娠有GBS菌尿；•上次新生儿GBS感染史；•在妊娠37周之前分娩；•羊膜破裂≥18小时•分娩时体温≥38.0℃不需要实施GBS预防孕35~37周取阴道和直肠拭子作GBS检测GBS检测(+)给以抗生素预防给以抗生素预防无未作检测GBS检测（-）GBS检测(+)GBS的取样部位和方法进行围产期GBS筛查时，美国CDC推荐同时采集阴道拭子标本和直肠拭子标本进行检测，可以提高阳性率，减少漏检。无需使用扩阴器，孕妇无任何不适感，对孕妇和胎儿无任何影响。阴道口1/3肛门括约肌2~5cm•传统检测方法：1、将标本接种于血液琼脂培养基中，在35℃5%CO2或35℃中孵育18-24小时或48小时进行分离培养；2、肉眼观察并寻找可疑B群链球菌，按照鉴定卡片的使用说明书要求将该致病菌（纯菌落）制备成菌悬液；3、按照细菌鉴定系统的要求使用鉴定卡片鉴定可疑的致病菌。优点：此方法为金标准方法，检测准确，缺点：1、时间周期长，操作繁琐，很难作为常规筛查手段。2、GBS生长缓慢，营养需求高，固体平板培养有可能到时多大50%的阳性标本漏检。B群链球菌的检测4、B群链球菌的治疗●1990年以来，美国疾病控制中心（CDC）由于制定了分娩GBS的预防性筛查，使新生儿早发性GBS感染率降低了70%。●目前B族链球菌的感染问题已引起我国围产医学界的高度重视。●北京、广州、深圳市北大医院、宝安区妇幼保健院、坪山人民医院已经开展此项筛查，多家妇幼保健院和综合性医院已准备开展此项目。抗生素的选择●国内研究表明，青霉素和氨苄西林分别出现了5.9％、9.5％的耐药率，红霉素和克林霉素的耐药率为23.4%和28.5%，高于国外文献报道的16.７%和11％的耐药率。孕妇用药应根据药敏试验结果选择，但青霉素仍是分娩时所使用预防性抗菌药物的首选药物青霉素首选推荐的剂量:500万单位（IU）静脉注射（IV）然后每4小时250-300万单位（IU）静脉注射（IV）●氨苄青霉素是可以接受的替代药物；●侵袭性GBS疾病的许多菌株对克林霉素或红霉素有抗药性；●有些菌株容易对克林霉素耐药，若敏感且D试验阴性则对克林霉素敏感。●青霉素过敏性过敏症的高风险妇女的标本应清楚标明。----摘自美国CDC《围产期GBS预防指南》2010修订版对于青霉素过敏的产妇的用药----摘自美国CDC《围产期GBS预防指南》2010修订版对于那些对青霉素过敏的妇女，若无高危过敏，头孢唑林是最好的选择如果孕妇对青霉素有高危过敏，针对GBS的抗生素治疗可选用克林霉素和万古霉素，但是相关数据表明有效性略差应避免血管神经性水肿，呼吸窘迫，或荨麻疹症状的出现，同时严格把控青霉素或头孢菌素过敏症。在《2010GBS预防指南》里，尚未提及红霉素若对于青霉素或头孢菌素都存在高危过敏，倘若对于红霉素的耐药阻力测试为负，则可选用克林霉素作为GBS的抗生素治疗对于青霉素或头孢菌素过敏反应，若对克林霉素产生耐药，或者对红霉素的耐药阻力测试敏感性未知，可选用万古霉素作为为GBS的抗生素的治疗对于青霉素过敏的产妇的用药----摘自美国CDC《围产期GBS预防指南》2010修订版GBS感染分娩期抗生素治疗方案32自发性早产的或胎膜早破早产的妇女都应该入院时进行GBS的筛查，如果某些条件允许，可以延长胎膜早破早产的潜伏期所谓条件允许：即母亲符合接受抗生素治疗的条件，给予：氨苄青霉素2克静脉注射（IV）随后48小时内每6个小时1克静脉注射（IV）2010GBS预防医疗指南中对新生儿的管理修订后的新生儿管理方案适用于所有新生儿，不论是否母亲受到抗生素治疗如果母亲临床表现：绒毛膜羊膜炎，长期胎膜早破，早产，新生儿都应接受IAP（intra-partumantibioticprophylaxis体外抗生素预防）IAP定义是分娩前为≥4小时接受青霉素或氨苄青霉素或头孢唑啉静脉注射（IV）治疗临床试验，观察性研究，或提供药代动力学研究表明，在防止早发性GBS疾病，青霉素，氨苄青霉素，头孢唑啉是有效的。新生儿早发GBS疾病的二级预防迪尔配套的液体培养基为真空冻干粉，现用现配，保存期较平板更长，稳定性更好。滴加石蜡油进行封闭，维持厌氧环境，同时系统进行摇摆培养，GBS生长迅速，酶底物显色反应也更明显。阳性结