直肠癌简介-重庆

直肠癌简介•在我国，直肠癌占结直肠癌的60%～70%•约3/4的直肠癌位于腹膜返折平面以下•我国直肠癌男女比例为1.3～1.4:1•美国90%患者50岁，我国患者平均年龄比美国小10岁，30岁者占11%～13%，30～40岁者占1/3直肠癌的危险因素•饮食中的脂肪、纤维和热量•饮食中的维生素和矿物质•遗传因素•直肠炎性疾病•直肠腺瘤•其他高危因素直肠的解剖•直肠长约12～15cm，但对近端和远端的界限存在争议•解剖医师：直肠乙状结肠交界在第三骶椎水平，远端止于齿状线•外科医师：直乙在骶岬交界，止于肌性肛门直肠环•直肠以缺少结肠带、肠脂垂、结肠袋或完整肠系膜为特征•三个侧弯•直肠邻近器官男女不同•直肠上1/3的前面和侧面有腹膜覆盖，中1/3仅在前面被覆腹膜，下1/3完全位于腹膜外•直肠系膜：直肠后壁完全位于腹膜外，具有包含肠系膜下动脉终末分支的网状组织并且被固有筋膜包绕，即为直肠系膜（TME手术的解剖基础）直肠的血管供应•直肠上动脉肠系膜下动脉•直肠中动脉•直肠下动脉阴部内动脉•骶正中动脉主动脉髂内动脉•直肠上静脉肠系膜下静脉门静脉•直肠中、下静脉髂内静脉腔静脉直肠的静脉回流形成侧支直肠的淋巴引流•以往认为：直肠存在向上、侧和下三个方向的淋巴引流•现在认为：直肠腹膜返折以上的直肠只存在向上，没有向下的淋巴引流；直肠腹膜返折以下的直肠淋巴引流方向以向上为主，也存在侧方引流；肛管有三个方向的引流•尸检发现:大多数淋巴结位于直肠系膜的近端2/3区域(TME手术的优势基础)直肠的神经支配•交感神经：来自骶前神经丛，在主动脉分叉下方，直肠固有筋膜层外分成左右两支，向下与骶部副交感神经会合，在直肠侧韧带两旁形成骨盆神经丛•副交感神经：由第2～4骶神经分出，支配排尿和阴茎勃起经典直肠癌根治手术•腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）•经腹腔直肠癌切除术（Dixon手术）•经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭术（Hartmann手术）•拉下式直肠癌切除术（改良Bacon手术）•其他低位直肠癌外科治疗•位于腹膜返折以下的直肠癌即低位直肠癌，严格讲应是腹膜返折至肛直肠环，3/4的直肠癌发生于此•以往Miles手术为“黄金标准手术”，患者常因肛门的丧失造成生活质量的严重下降•现在Miles手术的地位发生变化，沦为迫不得已才施行的选择低位直肠癌保肛手术的发展•70%的低位直肠癌可以避免永久性腹部结肠造口，行低位、超低位吻合•低位吻合：肛提肌平面以上至腹膜返折以下的吻合•超低位吻合：吻合口距齿状线2cm以内或肛缘4cm以内的结肠肛管吻合术（日本消化器外科学会规定）低位直肠癌保肛的依据•推翻了Miles关于直肠淋巴引流方向上的错误•直肠卧于骶凹，游离后可延伸3～5cm•双吻合器解决了盆腔深部低位、超低位吻合的困难•直肠癌逆向扩散罕见，一般在2cm内•低位直肠癌是否保肛取决于肿瘤至肛缘距离、浸润深度、盆腔淋巴结转移情况、大小、环周度、大体类型、有无浸润邻近器官、血管侵袭、有无肝、肺转移、有无合并肠梗阻、生长方式、病理类型•最重要的是前三项低位直肠癌保肛手术适应症•高中分化腺癌，未浸透深肌层，1/2肠周径，无肠旁淋巴结肿大，BorrmannⅠ、Ⅱ型，距齿状线1cm以上•高中分化腺癌，浸透深肌层，1/2肠周径，肠旁淋巴结肿大，BorrmannⅢ、Ⅳ型，距齿状线2～3cm以上•低分化腺癌，黏液腺癌，未浸透深肌层，1/2肠周径，无肠旁淋巴结肿大，距齿状线3～5cm以上•经典的直肠癌根治手术的局部复发率为20%～35%•保肛手术本身并不增加局部复发率，国外大宗病例报道支持此观点•保肛手术可提高生活质量，如何在此基础上降低局部复发率？全直肠系膜切除（TotalMesorectalExcision，TME）•TME手术可明显降低局部复发率•TME由Heald于80年代提出，未引起重视•90年代Heald报道了行TME的152例病例，42例肿瘤远切端≤1cm，手术后无一例复发；110例1cm者仅4例复发•Aitken和Carvalho等人的研究支持此结论TME如何降低局部复发率•直肠系膜内即使无淋巴结转移，亦常隐藏癌细胞巢•经典直肠癌根治手术采用钝性分离，可使直肠系膜的包膜破损和系膜切除不全，导致直肠系膜内的癌细胞播散并残留在术野TME的手术原则•直视下在骶前间隙、盆筋膜脏层和壁层进行锐性分离•必须保持盆筋膜脏层完好无损，分离时切勿进入直肠系膜•肿瘤远端直肠系膜的切除不少于5cm•行TME，盆腔侧壁、髂内和闭孔淋巴结的清扫，属于扩大根治范围•TME使局部复发率控制在10%以内•TME已成为低位直肠癌的黄金标准术式TME合并侧方淋巴结清扫•目前对直肠癌患者是否应施行侧方淋巴结切除术，还未达成共识•Hida等人认为中低位直肠癌合并侧方淋巴转移患者行侧方淋巴切除术并不能提高患者的五年生存率•以Yamakoshi为代表的大多数学者认为TME应同时进行侧方淋巴结清扫Yamakoshi等人的依据:•直肠癌患者中，腹膜返折以上的癌肿侧方淋巴转移率约9%，腹膜返折以下的中低位直肠癌侧方淋巴转移率达到13%，而DukesC期患者则达到25.5%•肿瘤侵犯浆膜或穿透肠壁，癌灶大于3厘米，病理类型是溃疡型或浸润型，40岁以下年轻患者，更易发生侧方淋巴结转移，应同时实施侧方淋巴结清扫术，降低术后盆腔复发率低位直肠癌保肛手术的完善TME+J型结肠储袋肛管吻合术•TME术中切除大部甚至全部直肠，术后部分患者出现前切除综合征•J型结肠储袋肛管吻合术代替结肠肛管直接吻合术，可形成人造的直肠壶腹，部分代替其粪便储藏功能TME辅助双吻合器技术•部分肥胖的男性病人或骨盆狭小或远端直肠过短，单吻合器操作十分困难•管状吻合器+残端闭合器:避免开放缝合时引起的污染，减少了荷包缝合引起的肠壁皱折和重叠，增加保肛的机会•我们的经验：管状吻合器反向击发可远端切缘下降1～1.2cm，扩大了低位保肛的手术范围TME术中行盆腔自主神经保护•盆腔自主神经保护术式包括4个类型，分别为完全保留盆腔自主神经，半保留神经，部分保留神经和完全切除神经•在行侧方淋巴结清扫过程中对盆腔自主神经进行保护，可降低患者术后膀胱排尿和男性性功能障碍的发生率，性功能障碍的发生率由传统手术的25%～75%下降到10%～28%。腹腔镜TME•腹腔镜下TME与开腹TME相比，在肿瘤切除率、保肛率和手术并发症等方面无显著性差异•腹腔镜TME的其他优势:出血少，创伤小，对盆筋膜脏、壁层之间疏松组织间隙的判断和入路的选择更为准确，对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切，切除直肠系膜更完整有关腹腔镜行TME争论的焦点•穿刺孔肿瘤种植:肿瘤细胞的转移和种植多与术者早期操作不熟练有关，随着手术技术的不断提高和经验的累积，已不再是主要问题•是否符合肿瘤根治的原则:系膜切除范围要超出受累肠段的淋巴引流区域；手术操作的无瘤技术；肿瘤下缘长度要足够（2.5cm以上）；切口与肠管的隔离技术等。对于部分DukesC期的患者还可施行手助腹腔镜根治术目前TME存在的问题•TME远侧切缘的距离目前尚不统一，这与肿瘤的分期和外科医生不同的观点密切相关•TME术后吻合口漏的发生率明显升高，与TME术中直肠滋养血管损伤以及术后骶前积液形成有关•对中低位直肠癌临床3期患者行TME和术前放化疗对患者生存的影响和作用仍需多中心协作和远期随访•远期疗效（10年以上）尚需观察评定TME手术操作要点•勿损伤邻近脏器如输尿管、阴道后壁等•充分游离肛肠端，吻合后不要有张力，以防止发生吻合口漏•选择直径29～33mm吻合器防止吻合口狭窄•保存好边缘动脉弓•用手拳向上推压会阴部可以提高盆底2～4cm，保证下切端荷包闭合•充分引流盆腔防止积血、感染形成延迟性吻合口漏未来展望•低位直肠癌保肛不只追求形式上和数量上保肛，更要讲究保肛的质量，以及保留其他相关器官功能的完整•腹腔镜行TME将成为未来的直肠癌主流手术•将来形成以手术为主，分子生物学、基因治疗、化疗、放疗、免疫治疗、中医药治疗的综合治疗体系