肿瘤用药原则和分级管理

肿瘤用药原则和分级管理农一师医院刘顺顺肿瘤诊治总原则Ifwhatyouaredoingisdoinggood,keepdoingit.好则为之。Ifwhatyouaredoingisnotdoinggood,stopdoingit.无为改之。Ifyoudon’tknowwhattodo,donothing.不知不为。Nevermakethetreatmentworsethanthedisease.不害不损。合理使用抗癌药物治疗的科学性原则了解肿瘤的生物学特征、细胞增殖动力学等熟悉抗癌药物的药理作用及其代谢动力学等注意药物的选择与配伍、剂量、剂量强度、相对剂量强度、剂量密度、疗程、间隔时间根据临床表现、病期早晚、病人全身状况以及治疗条件等选择合适的用药时机合理使用抗癌药物治疗的循证原则EvidenceBasedMedicine：慎重、准确和明智地应用现有的最佳研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施———DavidSackett合理使用抗癌药物治疗的安全性原则抗癌药物必须是经国家药品食品监督管理局批准的“国药准字”，保健食品不能作为癌症治疗药物使用。必须有GMP认证才能进入用药规范。抗肿瘤药物必须由具备资格的肿瘤内科医师或经过规范培训的从事肿瘤治疗的医师来处方直接从事化疗药物配制、储存、运输、处置、应用的医生、护士和药剂师等都应接受培训并认真做好防护减少与抗肿瘤药物同时使用的其它药物。不同抗肿瘤药物联合使用时，应注意毒副反应的叠加。合理使用抗癌药物治疗的个体化原则个体化治疗强调4个要素：①根据肿瘤分期及危险程度决定诊疗措施。②了解是否有影响疗效和安全性的因素。③尊重病人意愿。④加强健康教育使病人坚持治疗。遵循肿瘤诊断治疗规范和指南肿瘤诊治指南、规范应具备的要素循证资料可行性先进性既有共识又有争论保证疗效，避免误诊、误治、过度治疗或治疗不足中国常见恶性肿瘤诊治规范CancerDiagnosisandTreatmentinDevelopingandDevelopedCountryNCCNGuideline（NationalComprehensiveCancerNetwork）中文版NCCN临床工作中应逐步实践循证医学为了促使从经验医学向循证医学转变，已设立肿瘤科或化疗科的医院应由专科医师来实施治疗，做到专病专治。肿瘤科医师也要及时更新知识，将循证医学的结果与自己的临床实践经验有机地结合起来，以避免治疗过度或治疗不足。建立肿瘤委员会（Tumorboard）团队协作创新务实与时俱进对事不对人求共识存争论Tumorboard主要目的讨论疑难、少见肿瘤病例的诊断和治疗，制定合理的诊断方法和治疗措施。通过教育，不断推动肿瘤诊断和治疗的规范化。合理有序有计划科学性提高疗效延长生存期改善生存质量开展治疗药物监测(TDM)ＴＤＭ可帮助医师增加药代药效学知识，积极主动地从药代动力学的观点、根据药代动力学参数去调整用药方案，真正使治疗方案个体化、合理化，减少医师选药、换药、停药、调整剂量及合并用药的盲目性。推动药物基因组学研究对特定药物具有敏感性或抗药性的肿瘤病例进行单核苷酸多态性（singlenucleotidepolymorphisms）的差异检测,指导临床开出“基因合适”的药方,即“基因处方”,使肿瘤患者得到最佳治疗效果,从而达到真正“用药个体化”的目的。重视药物临床试验SFDA批准FDA批准药物临床试验质量管理规范（GCP）病人安全性数据科学性临床药学药师参与临床治疗方案制定与药物有关的信息量迅速膨胀，临床医生越来越面临药物知识更新的困难不合理用药和药物不良反应事件时有发生，并呈不断增加的趋势国内多数医院尚未开展系统的临床药学工作，专业化的临床药师队伍尚未形成，学科的发展速度落后于其它药学专业，与临床医学的发展也不相称。控制化疗毒副反应INCREASEDEFFICACY易致毒性的化疗药物Pulmonary——bleomycin,busulfan,BCNU,methotrexate,mitomycinC,cyclophosphamide.Cardiomyopathy——doxorubicin,daunorubicin,idarubicin,mitoxantrone,cyclosphamide,mytomycinCHemorrhagiccystitis——cyclophosphamide,ifosfamide.Neuropathy(peripheraland/orautonomic)——vincristine,vinblastine,paclitaxel,altretin,cisplatinum,procarbazine.Pancreatic——L-asparaginase,streptozotocin易致毒性的化疗药物Renaldamage——cisplatinum,highdosemethotrexate,mitomycinC,streptozocin.Liverdamage(cirrhosisincluded)——methotrexate,6-mercaptopurine,L-asparaginase.Carcinogenesis(leukemogenesisincluded)——Alkylatingagents,procarbazine,potentiallyalldrugs.Infertility——alkylatingagents,potentiallyalldrugs.lAnaphylacticreactions——L-asparaginase,bleomycin,paclitaxel.Fever——bleomycin,doxorubicin,interferon,interleukin2.肿瘤化疗的方式作为晚期肿瘤患者的根治性化疗。局部治疗后的辅助治疗。局部晚期肿瘤患者的新辅助治疗。作为晚期肿瘤患者姑息性化疗，包括体腔置管化疗或者肿瘤主要侵犯部位的定向灌注治疗。研究探索新的药物和新的治疗方案以及新的适应证的研究性化疗。化疗的适应证造血、淋巴系统恶性疾病，如白血病、多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤等。通常化疗为主要治疗手段，且可望取得较好疗效。化疗效果较好的某些实体瘤，如绒毛膜上皮细胞癌、恶性葡萄胎、生殖细胞瘤及卵巢肿瘤等。在综合治疗的基础上，可考虑根治性化疗。实体瘤手术切除或局部放疗后的辅助化疗，或手术前的辅助化疗。化疗的适应证实体瘤已有广泛或远处转移，不适于手术切除或放疗者，或实体瘤手术或放疗后复发或播散者，可考虑姑息性化疗。恶性体腔积液，包括胸腔、腹腔或心包腔，采用腔内注射化疗药物，常可使积液控制或消失。肿瘤所致上腔静脉压迫、呼吸道压迫、脊髓压迫或脑转移致颅内压增高，常先用化疗以缩小体积，减轻症状，然后进行放疗。化疗的禁忌证妊娠妇女应禁忌化疗。生育年龄的男女，需接受化疗者，应落实避孕措施。哺乳妇女，需接受化疗者，应终止哺乳。合并严重全身疾病，或严重器官功能衰竭者行为状况极差（卡氏评分40分以下者），通常不适宜化疗。恶性肿瘤未获组织病理学或细胞学确诊者。联合化疗方案的组成应仔细考虑以下几项原则：构成方案的各药，应该是单独使用时证明对该种癌症有效者尽量选择作用机制不同、作用时相各异的药物组成联合化疗方案以便更好地发挥协同作用尽可能选择毒性类型不同的药物联合，以免重复毒副反应相加，使患者难以耐受最重要的是，所设计的联合化疗方案应经严密的临床试验证明其有使用价值必须停药观察和采取必要的治疗措施①用药时间超过一般显效时间，或累积剂量超过可能显效的剂量，继续用药有效的机会不大者②呕吐频繁影响病人进食或电解质不平衡时③腹泻超过每天5次，或有血性腹泻时必须停药观察和采取必要的治疗措施④血象下降（如白细胞低于2～3×109/L，血小板低于50～80×109/L，）时；有时发现血象锐降，虽未达此水平也应及时停药观察，以免发生严重骨髓抑制⑤病人感染发热，体温超过38℃以上（由肿瘤引起的发热不在此例）者必须停药观察和采取必要的治疗措施⑥出现并发症；⑦出现重要脏器的毒性如心肌损害、中毒性肝炎、中毒性肾炎或膀胧炎、化学性肺炎或纤维变等。发现上述情况，应及时停药并密切观察，根据情况及发展趋向给予适当治疗或进行抢救。应考虑调整药物的种类与剂量①年老体弱；②以往经过多程化疗、放疗；③肝、肾功能异常；④白细胞、血小板减少或明显贫血；⑤营养不良，血浆蛋白明显减少；⑥肿瘤的骨髓转移；⑦肾上腺皮质功能不全；⑧有发热、感染或其他并发症；⑨心肌病变等。应考虑某些药物不应该用或只有在一定情况下降低剂量应用①广泛骨转移或弥漫性骨髓侵犯：所有骨髓毒性药物；②既往强烈的放疗或化疗：同上；③严重营养不良：所有抗肿瘤药物；④肾功能不全：甲氨蝶呤、顺铂⑤肝功能不全：多柔比星、甲氨蝶呤、放线菌素D、柔红霉素；⑥心功不全（特别是心律失常）：多柔比星、柔红霉素。抗肿瘤治疗前评估全身状况1.Karnofskyscore(KS)2.EasternCooperativeOcologyGroup(ECOG)3.生活质量选择化疗有益的NSCLC病例Finkelstein评价了ECOGⅢ期试验中约900例从未接受过化疗的进展期NSCLC患者。功能状态为0级的患者，中位生存期和1年生存率分别为9个月和36％；功能状态为1级的患者，分别为6个月和16％；功能状态为2级的患者，分别为3个月和9％（p.001）。功能状态为3或4级的患者通常不参与进展期NSCLC的临床试验，因为他们预后很差且治疗易发生毒副作用。抗肿瘤治疗前必须明确病理学诊断根据肿瘤分期决定是否化疗肿瘤分期AJCC(AmericanJointCommitteeonCancer)UICC(theTNMCommitteeofInternationalUnionAgainstCancer)乳腺癌TNM分期Stage0TisN0M0StageIT1N0M0StageIIaT0N1M0T1N1M0T2N0M0StageIIbT2N1M0T3N0M0StageIIIaT0N2M0T1N2M0T2N2M0T3N2M0StageIIIbT4NAnyM0StageIVAnyTAnyNM1抗肿瘤治疗前应明确治疗目标治愈亚治愈无法治愈确定化疗目的应根据目前治疗可达到的效果，确定不同的治疗目的并制定相应的策略与具体方案。根据治疗目的的不同，可采用以下不同肿瘤化疗方式：①根治性化疗，②辅助化疗，③新辅助化疗，④姑息性化疗，⑤研究性化疗。单独化疗的治愈率已达50%以上的肿瘤（1）滋养细胞肿瘤（2）儿童急性淋巴细胞白血病（3）Burkitt’s淋巴瘤（4）霍奇金病（5）急性前髓细胞白血病（6）大细胞淋巴瘤（7）睾丸生殖细胞肿瘤（8）毛细胞性白血病（9）Wilms瘤（10）神经母细胞瘤化疗和局部治疗相结合治愈率明显高于单独的局部治疗（1）胚胎性横纹肌肉瘤（2）Ewing’s瘤（3）骨肉瘤（4）小细胞肺癌（5）卵巢癌（6）乳腺癌（7）上呼吸道、上消化道鳞癌（8）部分肝癌（动脉栓塞化疗）不同种族对治疗方案的选择剂量强度是指疗程中单位时间内所给药物的剂量，均以mg/（m2·w）表示。相对剂量强度（relativedoseintensity，RDI）则指实际给药剂量强度与一人为的标准剂量强度之比。如系联合化疗，则可计算出几种药物的剂量强度及平均相对剂量强度。分级原则根据肿瘤化疗药物特点，药品价格等因素，将肿瘤化疗药物分为特殊管理药物、一般管理药物和临床试验药物三级进行管理。指药物本身或药品包装的安全反应的肿瘤化疗药物。药物。使用原则与方法（一）总体原则（二）具体使用方法1.临床试验用药物依据国家食品药品监督管理局发布的《药物临床试验质量管理规范》中试验用药品