呼吸系统疾病的药物治疗

呼吸系统疾病的药物治疗中山大学孙逸仙纪念医院药学部伍俊妍呼吸系统疾病是主要病变在气管、支气管、肺部及胸腔的一类疾病。其发病率高，占内科疾病的1/4，调查显示，呼吸系统疾病(不包括肺癌)死亡在各类疾病死因中居第3位，仅次于恶性肿瘤和脑血管病。病因:吸烟---肺癌与慢性阻塞性肺病（COPD）发病率增高的原因大气和职业污染---SO2、粉尘、刺激性气体、石棉吸入性变应原---尘螨、动物皮毛、汽车尾气、花粉、食物添加剂感染病原体---结核、SARS病毒、禽流感、耐药菌总论呼吸系统组成：鼻、咽、喉、气管、支气管和肺通常以喉的环状软骨为界将呼吸道分为上、下两部上呼吸道（一）下呼吸道（二）解剖学呼吸系统疾病的诊断常见症状：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛等物理诊断：X线、CT、MRI、支气管造影痰液检查：细菌培养、脱落细胞学检查肺功能检查：判断通气和换气功能（阻塞性通气障碍和限制性通气障碍）纤维支气管镜：对肺叶、段及亚段支气管病变的直观观察，活检采样抗原皮试：哮喘的变应原检测；结核菌素试验血清学诊断：细菌，病毒，衣原体，支原体感染，非典型肺炎内容1.急性上呼吸道感染2.肺炎4.慢性阻塞性肺病3.支气管哮喘5.肺结核第一节急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染（acuterespiratorytractinfection)：是指病毒或细菌引起的鼻腔、咽部或喉部的急性炎症，包括普通感冒、流行性感冒。病因和发病机制病原体：病毒（占90%以上）、细菌、肺炎支原体等发病诱因：免疫力下降急性上呼吸道感染病原菌virusbacteriusmycoplasm病毒:占90%以上，呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、冠状病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等，病毒感染后常常继发细菌感染。细菌：溶血性链球菌，肺炎球菌，流感嗜血杆菌。肺炎支原体：婴幼儿时期呼吸系统解剖和免疫特点易患本病。致上呼吸道感染主要病毒致上呼吸道感染主要细菌临床类型和表现冬春季，散发/流行，飞沫传染临床类型：普通感冒（鼻病毒），病毒性咽炎、喉炎（腺病毒），疱疹性咽峡炎（柯萨奇病毒），咽结膜热（腺病毒/副流感、合胞病毒），细菌性咽-扁桃体炎（溶血性链球菌)典型症状：1.普通感冒：鼻塞、流涕、打喷嚏、流泪等，严重可发热、咳嗽、头痛、全身乏力等。2.流感：起病急骤，畏寒、高热、头痛、全身酸痛、乏力、咽痛，卡他症状，也可呕吐、腹痛、腹泻血象：白细胞、中性粒细胞、CRP、血清钙病程：3-5天，如无并发症，属自限性疾病，如体温不退或有反复应考虑有并发症。治疗原则病毒感染是自限性疾病，且抗病毒药的作用无特异性，目前不主张常规使用抗病毒治疗。治疗原则：对症处理、休息、多喝水、保持室内空气流通，避免劳累和受凉，防治继发细菌感染。细菌感染者全身症状明显，咳黏液痰或脓痰，血液检查白细胞和中性粒细胞增高。流感确诊者应隔离治疗。预防流感的有效手段是流感疫苗。适当使用解热镇痛药、抗组胺药、抗病毒药物、抗菌药物。药物治疗发热头痛----非甾体抗炎药：阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬咳嗽、咳痰----镇咳祛痰药：右美沙芬、可待因，复方干草片、复方止咳糖浆、溴己新、氨溴索卡他症状----鼻黏膜血管收缩剂：伪麻黄碱抗组胺药：氯苯那敏、地氯雷他定抗菌药物使用：确认为细菌感染时方有指征使用，抗菌药：青霉素类、第一二代头孢，磺胺类药不易清除咽部细菌，A组溶血性链球菌对四环素类耐药者多见。抗病毒药物（不常规使用）：利巴韦林、金刚烷胺、奥司他韦对症治疗常见上呼吸道感染复方制剂药名/成份解热镇痛药抗组胺药中枢兴奋药抗病毒药缩血管药镇咳祛痰药其他复方感冒灵对乙酰氨基酚氯苯那敏咖啡因中药成分复方氨酚烷胺（快克胶囊）对乙酰氨基酚氯苯那敏咖啡因金刚烷胺人工牛黄速效伤风胶囊对乙酰氨基酚氯苯那敏咖啡因人工牛黄康得对乙酰氨基酚氯苯那敏伪麻黄碱右美沙芬酚麻美敏（泰诺）对乙酰氨基酚氯苯那敏伪麻黄碱右美沙芬日夜百服宁对乙酰氨基酚氯苯那敏（夜片）伪麻黄碱右美沙芬新康泰克对乙酰氨基酚氯苯那敏伪麻黄碱右美沙芬用药注意事项阿司匹林（水杨酸制剂）：儿童禁用（瑞夷综合征）伪麻黄碱（肾上腺素能）：高血压、心脏病、甲亢慎用氯苯那敏：中枢抑制作用，高空作业和驾驶等禁用；其M胆碱受体作用，肠梗阻、前列腺肥大、青光眼、甲亢慎用对乙酰氨基酚：警惕其肝损害风险联合用药需看清复方药物成分，避免重复用药第二节肺炎肺炎病死率门诊患者1％～5％，住院患者平均为12％，入住重症监护病房(ICU)者约40％。引起肺炎的病原体有细菌、真菌、衣原体、支原体、立克次体、病毒等，其中细菌性肺炎占我国成人肺炎的80％。发病机制：1.宿主防御功能障碍2.病原体侵入下呼道肺炎（pneumonia）是由病原微生物或其他因素引起的肺实质（终末气道、肺泡和肺间质）炎症。临床表现发热，咳嗽、咳痰、胸痛，气促，白细胞增多，中性比偏高，干、湿啰音，X线上的斑片状阴影或间质性改变，胸腔积液等医院获得性肺炎、卡式肺孢子虫肺炎的临床表现和X线往往不典型。CT检查有助于鉴别诊断。正常胸片肺炎胸片肺炎的分类（一）按解剖学分大叶性肺炎，即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔→肺泡→肺段→肺叶，支气管一般不受累，常见致病菌为肺炎链球菌小叶性肺炎（支气管肺炎）：炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡，多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，多见于病毒、支原体和过敏因素肺炎的分类（二）按病因分：细菌性肺炎：G+：肺炎链球菌、金葡菌、甲型溶血性链球菌G-：肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、变形杆菌、流感嗜血杆菌厌氧菌：棒状杆菌、梭状杆菌真菌性肺炎：念珠菌、隐球菌、曲霉菌病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒非典型病原体肺炎：军团菌、衣原体、支原体肺炎的分类（三）按获病方式分社区获得性肺炎（Communityacquiredpneumonia,CAP）在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。病原菌：肺炎链球菌（40-70%），流感嗜血杆菌、卡他莫拉杆菌、金葡菌医院获得性肺炎（Hospitalacquiredpneumonia,HAP）HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。病原菌：革兰染色阴性杆菌（70%），其次为金葡菌治疗原则抗感染治疗1.经验治疗：根据本地区流行病学，广覆盖、选低毒副作用药物2.特异性病原学治疗：经验治疗前取样进行病原学检查，根据检查结果确定用药方案。支持治疗1.卧床休息、物理降温、退热药、补充水分，维持电解质和酸碱平衡2.祛痰止咳，不用镇咳药3.老年人或合并COPD：支气管扩张剂4.缺氧：吸氧5.重症病例，加强监护，防止MODS常用抗菌药物类别β-内酰胺类：阻止细菌细胞壁的合成，为繁殖期杀菌剂，如：青霉素、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟大环内酯类、氯霉素、林可霉素类：作用于细菌核糖体的50s亚单位，为抑菌剂，如：阿奇霉素喹诺酮类：抑制细菌DNA的复制，广谱杀菌剂，如：左氧氟沙星、莫西沙星。氨基糖苷类：作用于细菌的核糖体30s亚单位，为静止期杀菌剂，如：丁胺卡那、庆大霉素糖肽类：抑制细菌转肽酶，阻止肽聚糖形成、延长、交联，为杀菌剂，如：万古霉素、替考拉宁四环素类：与细菌核糖体30s亚单位特异性结合，为广谱抗菌药物，如：多西环素、米诺环素特异性病原学治疗（一）肺炎链球菌：首选青霉素，头孢菌素、大环内酯、林可霉素类、喹诺酮类可作为替代，重症患者可联合用药，耐药病例可用万古霉素。金葡菌和表葡菌：对青霉素耐药率高，一般选用头孢菌素、大环内酯、林可霉素类、喹诺酮类，重症患者可联合用药，MRSA、MRSE可用万古霉素。特异性病原学治疗（二）肺炎克雷白杆菌：三代头孢菌素(+氨基糖苷类)、喹诺酮类、亚胺培南、氨曲南其他G-杆菌：二、三代头孢、喹诺酮、碳青霉烯铜绿：哌拉西林、环丙沙星、亚胺培南、氨曲南军团菌：首选红霉素等大环内酯，多西环素肺炎支原体：首选大环内酯类，次选四环素类，疗程2~3周。衣原体：大环内酯类和四环素类病毒感染：抗病毒药的疗效不确切，以对症治疗为主。常用的抗病毒药有利巴韦林、阿糖腺苷、阿昔洛韦、更昔洛韦、奥司他韦（达菲）。肺真菌病：轻者氟康唑，重者两性霉素B，其它药物还有卡泊芬净、米卡芬净特异性病原学治疗（三）CAP的常见致病菌检出率%17355030221317.50102030405060肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体未检测出的病原体常规检测常规检测+经胸壁穿刺抽吸物检测一项研究，109例CAP患者，常规检测肺炎链球菌为第二位病原；应用经胸壁穿刺抽吸物继续检测未检出患者病原，结果病原体比例改变，肺炎链球菌为第一位致病原RuizGonzalezA,etal.IsStreptococcuspneumoniaetheleadingcauseofpneumoniaofunknownetiology?Amicrobiologicstudyoflungaspiratesinconsecutivepatientswithcommunity-acquiredpneumonia.AmJMed,1999,106:385-390.CAP经验治疗（一）《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中华医学会2016年不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等(1)青霉素类（青霉素、阿莫西林）(2)多西环素（强力霉素）(3)大环内酯类(4)第一代或第二代头孢菌素(5)呼吸喹诺酮类（如左氧、莫西等）老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等(1)第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯类；(2)β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类；(3)呼吸喹诺酮类CAP经验治疗（二）《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中华医学会2016年不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择需人院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类CAP经验治疗（三）《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中华医学会2016年表4不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择ICU患者A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素A组常见病原体+铜绿假单胞菌（1）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类HAP经验治疗（一）初始经验治疗的决定因素是患者是否存在多重耐药（MDR）病原菌感染的危险因素。无MDR感染危险因素、早发的HAP病原菌主