肿瘤科优势病种诊疗常规

西安医学院第一附属医院临床诊疗常规胸外肿瘤科胸外肿瘤科诊疗常规目录一、胃癌二、结肠癌三、直肠癌四、乳腺癌五、肺癌六、食管癌七、原发性肝癌八、肋骨骨折九、气胸十、血胸西安医学院第一附属医院临床诊疗常规胸外肿瘤科一、胃癌一、【概述】胃癌是全世界及我国最常见的恶性肿瘤，近30年来，在世界范围内有下降趋势。胃癌的发病年龄多集中在55岁以上，且男性高于女性（1.5:1-2.5:1）。胃癌是慢性疾病，发病过程较长且复杂，是多因素综合作用的结果。根据病变的浸闰深度可以分为早期胃癌和进展期胃癌，每一期胃癌又有各自的亚型；按照组织学类型可分为腺癌和其他组织学类型。外科手术是治疗胃癌的主要手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。胃癌的预后与病期的早晚及治疗是否得当有密切关系，据我科统计，早期胃癌的5年生存率为96.7%，进展期胃癌的5年生存率为57.6%二、【诊断要点】1.病史：可分为两种：一种是没有任何症状，体检时做胃镜才发现的；一种是有较长时间的胃痛或胃胀病史，近些日子突然加重才前来就诊。2.症状及体征：早期胃癌常常没有特异性的症状和体征，上腹部轻压痛常是值得注意的体征。胃部痛，如果治疗后可缓解，但短期内又发作者要予以重视；若出现疼痛持续加重且向腰背部放射常提示胰腺受累；若出现食欲减退、消瘦、乏力，而又能排除肝炎，则应予以重视；恶心、呕吐、出血、黑便均应引起重视。若出现上腹部肿块、直肠前触及肿物、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大均提示胃癌晚期或已出现转移。3.辅助检查：胃镜检查并取活检是目前诊断胃癌的常规方法，胃肠透视可以辅助判断病变范围，胃CT有助于在术前判断有无远隔转移。三、【诊断依据】1.目前的金标准是胃镜活检病理；如果是BorrmannⅣ型胃癌，CT和胃肠透视可以辅助诊断。2.较典型的症状和体征。四、【鉴别诊断】西安医学院第一附属医院临床诊疗常规胸外肿瘤科1.胃炎：主要表现胃疼，但经过系统的内科治疗后有明显的好转，且可以维持很长一段时间。2.胃、十二指肠溃疡：有典型的规律性、周期性、节律性，经过保守治疗后有明显缓解。五、【手术适应症】近年来，由于麻醉和手术前后处理的进步，使手术的安全性提高，同时目前也缺乏能在术前正确判断胃癌切除可能性的诊断方法，因此只要病人全身情况许可，又无明确的远处转移，均应予以手术探查争取切除。六、【手术禁忌症】1.有明显的远处转移证据；2.有心脑肾等重要脏器合并症；3.年老或身体虚弱不能耐受手术的患者。七、【治疗原则】1.内镜粘膜切除术（EMR）：主要对于病变早期、无淋巴结转移并且能在内镜下将病变完全切除的病例2.D2淋巴结清除根治术：是进展期胃癌的典型术式，适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期胃癌。3.淋巴结扩大清除术：主要针对Ⅲ、Ⅳ期胃癌，清除包括肝十二指肠韧带、肠系膜上动脉、腹主动脉旁、甚至包括膈肌及纵隔淋巴结。4.联合脏器切除术：用于胃癌直接侵犯到邻近组织或器官，或为了使淋巴清除更彻底而不得已同时切除相应脏器。5.姑息性手术：包括两类，一类是不切除原发灶的各种短路手术，另一类是切除原发灶的姑息性切除术。前一种主要针对病期较晚不宜切除，为了解除梗阻症状的病例；后者是针对病期较晚，转移严重，不宜做根治术的病例。6.若术前已证实有广泛转移，可行放化疗。八、【转归标准】西安医学院第一附属医院临床诊疗常规胸外肿瘤科1.治愈：症状体征消失，肿瘤已行根治性切除，伤口一期愈合，无并发症。2.好转：已行肿瘤姑息切除或其他姑息性手术，或经化疗，放疗，中草药治疗症状体征缓解，但无法达到完全治愈。3.未愈：肿瘤晚期无法行手术治疗或姑息性手术治疗或放疗，化疗症状体征无改善甚至加重者。4.死亡九、【危重症】1.急性肠梗阻：临床上出现典型的痛吐胀闭症状，做腹平片发现液气平，即可诊断；处理上在胃肠减压，补充容量、纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调后，宜早期进行手术。2.胃癌穿孔：出现腹膜炎体征，并迅速出现中毒性休克；腹平片可见膈下游离气体。一旦确诊应急诊手术，同时加强全身支持和抗生素治疗。3.出血：患者有休克症状，贫血貌，胃肠减压可见鲜红色血液引出。可以先补充血容量、止血对症保守治疗；如无效则应急诊手术。二、结肠癌一、【概述】大肠癌包括结肠和直肠癌，是我国常见恶性肿瘤之一，尤其在经济发展较快的城市和地区，其发病率呈上升趋势，尤其是结肠癌，实际发病率已超过直肠癌。结直肠癌是环境和内在因素长期共同作用的结果。一般结肠癌在形态学上可分为隆起型、浸润型和溃疡型；在组织学上可分为管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌等。至今为止，手术切除仍是治疗结肠癌最主要而有效的方法，结肠癌的5年生存率为50-60%.二、【诊断要点】1.右半结肠癌的诊断要点：①不明原因的贫血和乏力；②消化不良；③持续性右侧腹部隐痛不适；④右侧腹部可扪及肿块；⑤粪便隐血试验阳性；⑥结肠镜检查发现具西安医学院第一附属医院临床诊疗常规胸外肿瘤科有特征性的改变；⑦气钡双重造影可见特征性X线表现。2.左侧结肠癌的诊断要点：①排便习惯改变，便频、便秘或二者交替；②血便或黏液血便；③结肠梗阻性症状，包括进行性排便困难，便秘和腹部胀痛；④结肠镜或乙状结肠镜检查发现特征性病变；⑤气钡双重造影可见特征性X线表现。三、【诊断依据】1.典型的症状和体征，如上所述；2.目前的金标准仍是纤维镜检查及活检组织病理学检查。四、【鉴别诊断】1.息肉：镜检可见表面光滑，边界清楚，取病理可确诊；2.克隆病、溃疡型结肠炎：可行气钡双重造影，有典型的表现；3.肠结核：气钡双重造影有典型的表现，如果入血有结核病全身表现，病理可确诊。五、【手术适应症】病理证实，没有明显远隔转移，没有重要脏器合并症，能够耐受手术的患者，都应积极手术根治。六、【手术禁忌症】1.明显的远处转移证据；2.有心脑肾等重要脏器合并症；3.年老或身体虚弱不能耐受手术的患者。七、【治疗原则】1.右半结肠切除术：主要适用于盲肠、升结肠和结肠肝曲的癌肿。切除范围应包括大网膜、15cm末端回肠、盲肠、升结肠、肝曲和右侧横结肠及系膜血管和淋巴结。2.横结肠切除术：主要适用于横结肠中部癌肿。切除范围应包括全部大网膜、横结肠包括肝曲、脾曲及其系膜和淋巴结。3.左半结肠切除术：适用于结肠脾曲和降结肠癌肿。切除范围应包括全部大网膜、横结肠左半、脾曲和降结肠及其系膜和淋巴结。西安医学院第一附属医院临床诊疗常规胸外肿瘤科4.乙状结肠切除术：适用于乙状结肠癌。切除范围应包括乙状结肠及其系膜和淋巴结。八、【转归标准】1.治愈：症状体征消失，肿瘤已行根治性切除，伤口一期愈合，无并发症。2.好转：已行肿瘤姑息切除或其他姑息性手术，或经化疗，放疗，中草药治疗症状体征缓解，但无法达到完全治愈。3.未愈：肿瘤晚期无法行手术治疗或姑息性手术治疗或放疗，化疗症状体征无改善甚至加重者。4.死亡。九、【危重症】1.急性肠梗阻：临床上出现典型的痛吐胀闭症状，做腹平片发现液气平，即可诊断；处理上在胃肠减压，补充容量、纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调后，宜早期进行手术。2.结肠癌穿孔：出现腹膜炎体征，并迅速出现中毒性休克。一旦确诊应急诊手术，同时加强全身支持和抗生素治疗。三、直肠癌一、【概述】在我国大肠癌中，直肠癌约占60%-75%，国内大肠癌患者发病年龄中位数在45岁左右。大肠癌的确切病因至今尚未完全清楚。临床大体分型可分为肿块型、溃疡型和浸润型；按组织学可分为腺癌、粘液腺癌、未分化癌等。手术根治性切除仍是直肠癌的主要治疗方法。其5年生存率为二、【诊断要点】1.病史：大部分病人以便血或大便习惯改变为主诉。2.症状和体征：①直肠刺激症状：腹泻、里急后重、便不尽感；②病变破溃感染症状：排便出血，同时有粘液排出；严重时有脓血便；③肠壁狭窄梗阻症状：腹胀、腹痛，西安医学院第一附属医院临床诊疗常规胸外肿瘤科晚期有大便困难，粪便变细变形。3.辅助检查：①直肠指诊是诊断直肠癌最重要的方法，约80%直肠癌可经直肠指诊发现；②直肠镜或乙状结肠镜：镜检取病理是诊断直肠癌的金标准，是术前必做的检查；③钡灌肠检查：可排除结肠多发性原发癌和息肉病变。三、【诊断依据】1.上述的典型症状和体征；2.多数患者直肠指诊可触及肿物3.镜检取病理是诊断直肠癌的金标准。四、【鉴别诊断】1.内痔：直肠指诊可触及质软、活动的肿物，无触痛，直肠镜检查可确诊；2.息肉：镜检可见表面光滑，边界清楚，取病理可确诊；3.肠炎和慢性痢疾：往往有不洁饮食病史，经过保守治疗有明显好转，查便常规、细菌培养可有阳性发现。五、【手术适应症】病理证实，没有明显远隔转移，没有重要脏器合并症，能够耐受手术的患者，都应积极手术根治。六、【手术禁忌症】1.明显的远处转移证据；2.有心脑肾等重要脏器合并症；3.年老或身体虚弱不能耐受手术的患者。七、【治疗原则】1.腹会阴联合切除术（Miles手术）：适用于距离肛门7cm以内的直肠癌。切除范围包括乙状结肠下部及其系膜和直肠全部、肠系膜下动脉和周围淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管和肛门周围皮肤5cm直径以及全部肛管括约肌。乙状结肠近端在左下腹壁作永久性人工肛门。西安医学院第一附属医院临床诊疗常规胸外肿瘤科2.若病人年老、体弱等原因不能行Miles手术或一期切除吻合术者，可经腹行直肠切除，永久性结肠造口（Hartmann手术），即经腹将肿瘤切除，远端直肠封闭，近端结肠拉出做人工肛门。3.直肠前切除术（Dixon手术）：适用于直肠癌下缘距肛门7-10cm以上，直肠在腹腔内与乙状结肠行端端吻合或端侧吻合，完全保留肛门和肛管括约肌。4.经腹肛托出式直肠癌切除术：适用于直肠癌下缘距肛门7-10cm，难以采用经腹切除而又想尽量保留肛门者。八、【转归标准】1.治愈：症状体征消失，肿瘤已行根治性切除，伤口一期愈合，无并发症。2.好转：已行肿瘤姑息切除或其他姑息性手术，或经化疗，放疗，中草药治疗症状体征缓解，但无法达到完全治愈。3.未愈：肿瘤晚期无法行手术治疗或姑息性手术治疗或放疗，化疗症状体征无改善甚至加重者。4.死亡九、【危重症】1.急性肠梗阻：临床上出现典型的痛吐胀闭症状，做腹平片发现液气平，即可诊断；处理上在胃肠减压，补充容量、纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调后，宜早期进行手术。四、乳腺癌一、【概述】乳腺癌是女性最常见和最重要的乳房疾病，其发病率占全身各种恶性肿瘤的7%-10%，近年来，乳腺癌的发病率呈上升趋势。乳腺癌大都发生在40-60岁、绝经期前后的妇女。病因尚为阐明，但许多资料证明，雌激素对乳腺癌的发生起有作用。目前治疗乳腺癌的主要方法仍是早期施行根治性手术，放射、化学药物、内分泌治疗都西安医学院第一附属医院临床诊疗常规胸外肿瘤科为辅助疗法。其预后与病人的年龄、妊娠及哺乳等有关，但最重要的是手术治疗时乳腺癌发展的程度。二、【诊断要点】1.病史：一般是无意中发现乳腺肿物；或是体检时才发现而前来就诊。2.症状和体征：早期乳腺癌不引起任何自觉症状；肿块处皮肤凹陷是早期常有的征象，是由于乳癌浸入Cooper韧带，使之收缩引起；后期，可出现肿块变硬、增大，乳头方向改变，腋窝淋巴结肿大；晚期，可出现乳房皮肤橘皮样改变，或皮肤溃破，形成溃疡。3.辅助检查：钼靶X线可检出肿块或微小钙化灶；针吸细胞学检查，正确率可达80%以上三、【诊断依据】1.发现肿物病史，查体可见典型的体征；2.钼靶片提示乳腺癌；3.最好有病理学检查结果。四、【鉴别诊断】1.外伤性脂肪坏死：常发生在肥大的乳房。多在挫伤后数月形成。2.乳房结核：往往形成寒性脓肿，破溃后发生窦道；3.乳房囊性增生病：由多个大小不一、质韧的结节，往往分散在两侧整个乳房。五、【手术适应症】术前可触及明确包块或有病理证实，无远处转移及重要脏器合并症，可以耐受手术。六、【手术禁忌症】1.明显的远处转移证据；2.有心脑肾等重要脏器合并症；3.年老或身体虚弱不能耐受手术的患者。七、【治疗原则】西安医学院第一附属医院临床诊疗常规胸外肿瘤科第一期乳腺癌：以根治切除术为主。如果癌肿位于内侧或中央区，争取行扩大根治术。术后病理检查腋窝和胸骨旁淋巴结确无转移者，可不予放射治疗；第二期乳腺癌：以根治切除术为主，争取行扩大根治术。术后应辅以化学药物