胫腓骨干骨折的教学查房

胫腓骨干骨折的教学查房带教老师：学生：日期：2016.1.30目录1.定义2.病因及分类3.临床表现4.治疗方法5.护理措施6.功能锻炼7.出院指导定义胫腓骨骨折(fractureofthetibiaandfibula)指胫腓平台一下至踝以上部分发生的骨折，约占全身各类骨折的13%~17%，是长骨骨折中最常见的一种，以青壮年和儿童居多。胫腓骨解剖图病因及分类1.病因（1）直接暴力：多为重物撞击，车轮碾压等直接暴力损伤，可引起胫腓骨同一平面的横形，短斜形或粉碎性骨折。（2）间接性暴力：躲在高处坠落后足着地，身体发生扭转所致。可引起胫骨，腓骨螺旋形成斜形骨折，软组织损伤较小，腓骨的骨折线常高于胫骨骨折线。儿童胫腓骨干骨折肠胃青枝骨折。2.分类胫腓骨骨干骨折可分为：①胫腓骨干双骨折；②单纯胫骨干骨折；③单纯胫骨骨折。前者最多见，由于所受暴力大，骨和软组织损伤重，并发症多，治疗较困难。后两者少见，常因直接暴力引起，移位少，预后较好。临床表现1.症状患肢局部、肿胀、不敢站立和行走。2.体征患肢可有反常活动和明显畸形。由于胫腓骨表浅，骨折常合并软组织损伤，形成开放性骨折，可见骨折端外露。胫骨上1/3骨折可致胫后动脉损伤，引起下肢严重缺血甚至坏死。胫骨中1/3骨折可引起骨筋膜室压力升高，胫前区和腓肠肌区可有张力增加。胫骨下1/3段骨折由于血运差，软组织覆盖少，容易发生延迟愈合或不愈合。腓骨颈有移位的骨折可损伤腓总神经，可出现相应感觉和运动功能障碍。骨折后期，若骨折对位对线不良，使关节面失去平行，改变了关节受力面，易发生创伤性关节炎。小儿青枝骨折表现为不敢负重和局部压痛。辅助检查X线检查应包括膝关节和踝关节，可确定骨折的部位、类型和移位情况。治疗方法目的是矫正畸形，恢复胫骨上、下关节面的平行关系、恢复肢体长度。1.非手术治疗（1）手法复位外固定：稳定的胫腓骨干横形骨折或短斜形骨折可在手法复位后用小夹板或石膏固定，6~8周可扶拐负重行走。单纯胫骨干骨折由于有完整腓骨的支撑，石膏固定6~8周后可下地活动。单纯腓骨干骨折若不伴有胫腓骨上、下关节分离，也无需特殊治疗。为减少下地活动活动时疼痛，用石膏固定3~4周。（2）牵引复位：不稳定的胫腓骨干双骨折可采用跟骨结节牵引，纠正缩短畸形后行手法复位，小夹板固定。6周后去除牵引，改用小腿功能支架固定，或行走腿石膏固定，可下地负重行走。2.手术治疗手法复位失败、损伤严重或开放性骨折者应切开复位，选择钢板螺钉或髓内针固定。若固定牢固，手术4~6周后可负重行走。夹板固定骨牵引禁忌症1.有严重心、肺、肝、肾病及糖尿病患者，不能承受手术者。2.全身有潜在感染病源。3.麻醉禁忌者。案例患者，男，48岁，系“右下肢外伤后疼痛，出血伴活动受限1小时”入院，全身多处外伤，患者神智清楚，无昏迷、呕吐，无二便失禁，既往体健，否认糖尿病、高血压及其他慢性病史，右髋部、右下肢及左腕部疼痛明显，右下肢有活动性出血。T:36.6P:78次/分R:20次/分BP:140/100mmHgX线：右侧髋臼骨折伴髋关节脱位，右胫腓骨骨折，骨折重叠，左尺骨茎突骨折护理措施⑴P:疼痛与骨折部位神经损伤，软组织损伤、肌肉痉挛和水肿有关。I:①患肢抬高，保持中立位，严禁外旋，为防止足跟压伤，可在踝部垫小软枕，以使足跟悬空。②减轻疼痛及病情观察，手术当晚根据医嘱对症止痛，减轻病人术后痛苦，同时密切观察生命体征变化，肢体应保持功能位臵，观察肢体的感觉运动，末梢循环，观察伤口敷料有无渗血，有引流管者注意观察引流液的量、颜色等。O:患者疼痛得到缓解。⑵P:焦虑与担心预后有关。I:做好心理护理，术前做好宣教，告知手术方法及效果，对疾病相关知识给予讲解，缓解焦虑的心情，术后给予健康指导，促进其恢复。O:患者及家属心情舒畅，积极应对治疗与康复。⑶P:舒适的改变与骨折、卧床有关。I:①注意病房内温湿度适宜，整洁干净；②骨折最常见的并发症是呼吸道，泌尿系感染及褥疮，应尽可能多巡视病房，及时了解病人具体情况并指导病人预防并发症，鼓励病人每天做深呼吸，多饮水，定时协助病人翻身，保持床铺干燥整洁，经常按摩受压部位，对于手术后石膏外固定者，石膏边缘应给予保护。O:患者居住环境舒适。⑷P:有外周神经血管功能障碍的危险与骨和软组织损伤、外固定不当有关。I:①密切观察患肢远端血液循环，感觉运动，足背动脉搏动情况，观察患肢皮肤颜色，温度、肿胀情况。警惕骨折合并腘动脉损伤，腓总神经损伤及小腿骨筋膜室综合征，发现肢体远端动脉搏动触及不清，肢端发凉，感觉迟钝，肿胀严重，皮肤颜色改变，立即通知医生，做出紧急处理②为外固定支架的病人，术后应防治针道感染，针眼处皮肤的护理是非常重要的，术后第二天更换敷料，清洁皮肤，每日用75%酒精滴针眼处2次每天，并密切观察针眼处皮肤有无红肿、疼痛、脓性分泌物及发热等现象，如发生上诉情况，应加强局部换药，同时通知医生调整或更换抗生素，避免针眼感染导致骨髓炎的发生，还应观察外外固定支架固定效果，由于术后患肢消肿，患者行早期功能锻炼有可能导致外固定支架螺丝钉及固定针的松动，因此必须定时检查螺丝有无松动，及时扭紧螺丝，以保证外固定架对骨折段的牢固固定。O:患者血运正常，无深静脉血栓危险。⑸P:排尿形态改变与手术有关。I:术前练习床上大小便。O:患者排尿无不适。护理措施术前护理1.心理护理2.严密观察患者生命体征的变化,尤其是开放性骨折,骨折合并小腿皮肤撕脱伤和其他合并伤的病人,发现病人面色苍白,口唇紫绀,血压下降等休克征象时,应立即投入抢救,输液、输血、输氧等。3.。4.患肢抬高，保持中立位，严禁外旋，为防止足跟压伤，可在踝部垫小软枕，以使足跟悬空。5.遵医嘱作相关术前准备，如备皮、禁食禁饮、练习床上大小便等。若为开放性骨折，一定要先消毒伤口，并以无菌纱布覆盖，再消毒周围皮肤。术后护理1．减轻疼痛及病情观察，手术当晚根据医嘱对症止痛，减轻病人术后痛苦，同时密切观察生命体征变化，肢体应保持功能位臵，观察肢体的感觉运动，末梢循环，观察伤口敷料有无渗血，有引流管者注意观察引流液的量、颜色等。2．饮食护理，进高钙宜消化饮食，由于长期卧床，肠蠕动减慢，应鼓励患者多进食水果、蔬菜，增加植物纤维，防止便秘。3．并发症的预防，4．功能锻炼1目的：增加局部血液循环，消除肿胀，加速周围软组织损伤的修复，防止下肢肌肉萎缩、关节僵硬、神经肌肉粘连等并发症。2功能锻炼方法：（1）外固定后早期，疼痛减轻即刻进行股四头肌静止收缩运动，髌骨被动活动及足部跖趾关节和趾间关节活动。（2）外固定去除后，伤口愈合，可充分练习下肢各个关节活动，并逐步去拐行走。（3）增加髋、膝、踝关节活动练习，可做起立与坐下练习，健肢站立，患肢做髋屈伸、内收。外展活动，膝、踝关节去说活动，踝关节内外翻抗阻活动股四头肌静止收缩运动髋、膝屈伸练习拄拐负重练习扶栏杆做下蹲练习3注意事项：功能锻炼时要坚持锻炼，活动幅度和力量要循序渐进。外固定早期禁止在膝关节伸直的情况下旋转大腿，以免影响骨折稳定。出院指导新进展谢谢观赏！