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遗尿•了解遗尿的概念。•熟悉遗尿的病因病机。•掌握遗尿的辨证治疗[概述]一、定义:小儿5岁以后睡中小便自遗、醒后方觉的不随意排尿,称为遗尿。遗尿证可分为原发性和继发性。原发性遗尿:无器质性病变。继发性遗尿:多有全身性疾病或泌尿系统疾病所致。常见的全身性疾病如糖尿病、尿崩症、智力低下、神经精神创伤,泌尿系疾病如膀胱炎、尿道炎、蛲虫刺激等。二、命名•最早见于《灵枢·九针论》:“膀胱不约为遗溺”。•《诸病源候论.遗尿候》:“遗尿者,此有膀胱有冷,不能约水故也”三、发病情况:1、季节:2、年龄:5岁以上,10岁以下多见,亦可沿至十几岁至成人。3、预后:一般良好,但如果长期不愈,可使儿童精神抑郁,影响身心健康,由于先天疾病引起的不能治愈。4、特点:年龄越大,病情越长,症状越重,治疗越难。四、范围:1.功能性遗尿:大脑皮层及皮下中枢功能失调。2.少数由蛲虫、骶椎裂引起或泌尿生殖系统畸形、脑发育不全所致。[病因病机]尿液的生成与肺脾肾三脏对水液代谢的调节作用密切相关。“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”(《素问•经脉别论》)尿液生成后由膀胱排出,有赖于三焦与膀胱的气化。“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”(《素问•灵兰秘典论》),“夫膀胱仅主藏溺,主出溺者,三焦之气化耳。”病因病机示意图禀赋不足后天失调湿热内蕴肾气不足,下焦虚寒,开阖失司脾肺气虚,上虚不能制下肝经湿热,疏泄失利,热迫膀胱膀胱不约遗尿总之,膀胱不约是遗尿的主要病理。睡眠过深、不良习惯、更换环境、蛲虫刺激[临床诊断]1.诊断要点(1)发病年龄:5周岁以上;(2)寐中小便自遗,醒后方觉;(3)睡眠较深,不易唤醒,每周≥2次;(4)尿常规及尿培养无异常;(5)部分病儿X片示隐性脊柱裂。2.鉴别诊断(1).尿失禁尿液自遗,无论昼夜,不分寐寤,常有全身疾病相伴。(2).神经性尿频白昼尿频尿急,睡后消失。(3).热淋尿次频繁,伴尿痛尿急,尿常规检查有红细胞,白细胞,脓细胞,尿培养阳性。[辨证论治]辨证要点:虚:神乏气短,形寒肢冷,尿清长;实:形体盛,脉有力,尿短赤;寒:尿出不觉,色清白,无热感(刚尿即醒);热:尿频、量少,黄赤,有热感。2.治疗原则:温补下元,固摄膀胱。肝经湿热,宜清热利湿;此外,清心滋肾,醒神开窍之法亦可酌情配合使用。除内服药物外,尚可使用针灸、推拿等外治法。3.证治分类(一)下元虚寒证候(1)睡中遗尿,醒后方觉,每晚1次以上,小便清长,(2)神疲乏力,面色苍白,肢凉怕冷,下肢乏力,腰腿疲软,蜷卧而睡,(3)舌质较淡,脉沉无力。治法温补肾阳,固涩小便。方药菟丝子散。菟丝子、肉苁蓉、附子温补肾阳,以暖下元;五味子、牡蛎益肾固涩,以缩小便。沉睡不醒加菖蒲、远志、郁金内金:固肾止遗。验方:山药、益智仁、乌药、金樱子、桑螵蛸、覆盆子、石菖蒲、麻黄(二)肺脾气虚证候:(1)睡中遗尿,白天尿频,(2)常发感冒,咳嗽屡作,气短自汗,面色少华,四肢乏力,食欲不振,大便溏薄,(3)舌淡,苔薄白,脉沉细无力。治法补肺健脾,固摄止遗。方药补中益气汤合缩泉丸加减益智仁、山药、乌药培元补肾,固涩小便;麻黄-宣发温煦,肺气得宣,现代提高大脑皮质兴奋作用,睡眠深度减弱。《景岳全书.遗尿》:“治水者必须治气,治肾者必须治肺”(三)肝经湿热证候:(1)睡中遗尿,小便黄少(2)性情急躁,夜梦纷纭,或夜间齿,手足心热,面赤唇红,口渴饮水,甚至或目睛红赤,(3)舌红,苔黄,脉弦数。治法清肝泻热,缓急止遗。方药沈氏閟泉丸方中白芍柔肝疏肝,黑山栀清热,白术调中健脾,白蔹、益智仁固摄小便。肝经湿热内蕴者,加龙胆泻肝丸清利湿热。•小儿除尿床外,无其他任何症状者,主要靠教育和调护,改变不良习惯。•白天嬉戏过度、困睡不醒者注意生活调理,不致疲劳过度,对于蛲虫应针对病因治疗。[其他治疗]1.中成药桑螵蛸散缩泉丸龙胆泻肝丸2.外治法五倍子、何首乌各3克研末,用醋调,敷脐,外用纱布覆盖,每晚1次。3.针灸推拿西医治疗•苯甲酸钠咖啡因、遗尿丁-睡眠过熟•抗抑郁药烟酸丙咪嗪-调节睡眠深度[调护]1.清除精神负担,并建立合理生活制度。2.坚持正规排尿训练;(1)下午4点以后不用流质食物,少喝水。(2)定时叫醒。(3)遗尿减少时应给于鼓励。测试名词解释1、遗尿二、填空题1.小儿遗尿诊断的年龄标准是>()岁。2.遗尿的总的发病机制是()。3.现代医学通过发现X线检查发现与()有关。三、单项选择题1.治疗遗尿下元虚寒证的首选方剂是()。A菟丝子散B补肾地黄丸C桑螵蛸散D真武汤E麻黄连翘赤小豆汤2、遗尿是指()岁以上小儿睡中小便自遗,醒后方觉的不随意排尿。A.3岁B.4岁C.5岁D.6岁E.7岁3、遗尿、尿量不多,其味腥臊,性情急躁,夜梦纷纭,或夜间齿,手足心热,面赤唇红,口渴饮水,甚至或目睛红赤,舌红,苔黄,脉弦数。属于遗尿中的哪一证型()。A、下元虚寒B、肺脾气虚C、肝经湿热D、肺脾气虚E、脾肾两虚4、治疗遗尿肝经湿热证的首选方剂是()。A、菟丝子散B、补肾地黄丸C、桑螵蛸散D、龙胆泻肝汤E、沈氏閟泉丸四、多项选择题1、缩泉丸的成分是()A.山药B.桑螵蛸C.益智仁D.乌药E附子•2.治疗遗尿脾肺气虚证的代表方剂是()。•A、参苓白术散B、菟丝子散C、桑螵蛸散D、补中益气汤E、缩泉丸3.与小儿遗尿关系最密切的脏腑是()A、肾B、膀胱C、肝D、心E、脾4、遗尿下元虚寒证的主要临床症状是()。A、睡中遗尿,醒后方觉,小便清长,B、神疲乏力,面色苍白C、肢凉怕冷,下肢乏力D、自汗,易感冒E、舌红苔黄、脉弦数•2.肾气不足(此型临床最常见)•症状:睡中经常遗尿,甚至一夜数次,尿清而长+肾虚(神疲乏力,面色少华,腰腿酸软)+智力较差+舌质淡、苔少,脉细。•治法:温补肾阳,固涩小便•方药:菟丝子散加减。附子、菟丝子、肉苁蓉温阳。•加减:①方中附子性热不易久服,或加用栀子、黄柏反佐之,但用量宜小。•②若遗尿频繁,可加用固涩之品如赤石脂、山茱芋,或加用缩泉丸。•③沉睡不易唤醒者可加用开窍醒神之品如菖蒲、麻黄。麻黄研究在治疗遗尿时效果特好。一般3~5岁,每剂4g,6~12岁,每剂6g,≥12岁每剂9g。•3.心肾不交•主症:梦中遗尿,+阴虚(五心烦热、形体较瘦)+心火(烦躁不宁,寐不安宁)。•治法:清心滋肾,安神固脬•方药:导赤散和交泰丸•若肝经郁热•症状:睡中遗尿+尿量不多,尿色较黄,气味腥臊+平时性情急躁或夜间梦语+舌质红,苔黄,脉弦细。•治法:清热疏肝,固涩小便•方药:龙胆泻肝丸•(三)外治•可采用遗尿散(五倍子、桑螵蛸)醋调敷脐,睡前敷药,次晨取下,7天为1个疗程,一般1~2个疗程可以见效。•遗尿粉:覆盆子、菟丝子、五味子、山茱芋、补骨脂、仙茅、桑螵蛸各60g,丁香、肉桂各30g,共研末,每次1g,用酒或醋调匀覆脐。•(四)针灸和推拿•1.针法:关元、中极、肾俞、三阴交,配膀胱俞、足三里、气海、列缺。•2.特定区域治疗近年来,在针灸传统理论的基础上,与现代医学研究结合,形成了一些新的神经反射区域。•如手针遗尿点:手小指末节掌面横纹中点;•足针遗尿点:足小趾底部横纹中点;•头针双足运感区:头项前后正中线中点旁开左右各1cm,向后引3cm长,平行于正中线。•14灸法取穴百会、神门、三阴交,隔日1次,共5次为1个疗程。关元、气海、三阴交、阴陵泉、印堂、足三里等,另外可配以夜尿点(小指横纹中点)•(五)遗尿报警装置•唤醒治疗:使用尿湿报警器或闹钟,将湿度感应器放在患儿内裤上,一排尿则报警唤醒患儿,以训练患儿对膀胱膨胀的敏感性并及时苏醒。此法安全、有效、无副作用,但短期内不能见效,须长期坚持使用,治愈率达70%,复发率低。•(六)药物治疗•1.去氨加压素(DDAVP)AVP分泌不足是临床应用DDAVP的理论依据。临床观察发现,DDAVP除了有抗利尿作用外,还有改善睡眠障碍,促进觉醒的作用。口服用药01~02mg,每晚1次,3个月1个疗程,有效率70~90%,但停药后复发率较高,用药时须限水以防水中毒等副作用。近年研究发现小剂量长疗程(6~12个月)远期疗效较好。•2.尿多灵为抗胆碱能药物,抗痉挛作用,可解除膀胱逼尿肌无抑制收缩,对有尿频尿急症状的膀胱功能障碍患者有明显疗效,可与DDAVP联合应用。•3.氯酯醒(遗尿丁)中枢兴奋剂,可兴奋大脑有利于唤醒,近年的研究认为有促进脑代谢,改善记忆的作用。用法:01g,每天2~3次。•
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