临床检验危急值临床应用的专家共识

检验危急值在急危重病临床应用的专家共识（成人）《中华急诊医学杂志》检验危急值在急危重病临床应用的专家共识组浙江.杭州2ChineseJournalofEmergencyMedicine提纲1.危急值介绍2.编制共识的意义3.共识主要内容4.总结3ChineseJournalofEmergencyMedicine什么是危急值危急值最早由Lundberg提出，已经被世界各地所采用“Alaboratorytestresultthatrepresentsapathophysiologicstateatsuchvariancewithnormalastobelife-threateningunlesssomethingisdonepromptlyandforwhichsomecorrectiveactioncouldbetaken”.LundbergGD.Whentopanicoverabnormalvalues.MedLabObserver.1972;4:47-544ChineseJournalofEmergencyMedicine什么是危急值•危急值(criticalvalue/panicvalue)：–极度异常的检验结果，如果不给予及时有效治疗，病人将处于危险的状态–国家重大传染性疾病危机值患者可能正处于有生命危险的边缘状态临床医师需要及时得到这个检测信息患者迫切需要紧急的、有效的医学干预或治疗措施不及时处置的后果：失去最佳抢救时机，漠视生命5ChineseJournalofEmergencyMedicine什么是危急值•pH、pCO2、pO2、Glu、K+、Na+、Ca2+、PT、APTT、WBC、PLT、HGB最常见危急值项目•肌酐、尿素氮、细菌培养阳性标本、HIV阳性、心肌损伤标志物、药物浓度、及特别异常其它检验结果其它危急值项目•超声、放射科、病理科、心电图等部门其它部门的危急值报告6ChineseJournalofEmergencyMedicine危急值的发展Lundberg危急值概念首次提出•影响：其概念被广泛认可并使用Kost危急值临界表•钾：低值（2.8），高值（6.2）Emancipator危急值的实践参数•政策和程序LumG危急值需根据临床需要调整•39个儿科医院Elizabeth危急值的比较研究•部门分布,周转时间,数据分布1972199019971998近年7ChineseJournalofEmergencyMedicine危急值的监管CLIA’88•危急值结果报告的书面程序TheJointCommissionNationalPatientSafetyGoals•文档和复读(ReadBack)•定义危急值界值和危急值项目CAPChecklists•程序•文件•复读•周转时间8ChineseJournalofEmergencyMedicine危急值的监管国际标准化组织15189国家卫生计生委《患者安全目标》卫生计生委等级医院评审标准实施细则(2011版)•通知和危急值记录•报告制度•质量控制•咨询服务•确定危急值项目，建立危急值制度•执行危急值报告制度和流程9ChineseJournalofEmergencyMedicine提纲1.危急值介绍2.编制共识的意义3.共识主要内容4.总结10ChineseJournalofEmergencyMedicine危急值现状国际上标准指南EmancipatorK.AJCP108:247,1997ASCPpracticeParametersAssessmentCommittee&BoardofDirectorsCAP关于危急值项目及危急值范围标准指南和调查报告可作为临床实验室设置和调整危急值项目的参考依据11ChineseJournalofEmergencyMedicine危急值现状公认危急值重视危急值多在执行(不同级别的医院）12ChineseJournalofEmergencyMedicine危急值现状危急值本身的特点导致的差异•危急值本身的针对性（年龄、性别、病种、种族等）•对危急值的认识•临床医生认知，临床能力•检测系统，方法学，参考区间•危急值研究方法危急值尚未标准化的内容•危急值项目选择•危急值界限的确定•识别和报告•危急值报告的监控、评估与调整国内危急值目前尚无统一标准或程序13ChineseJournalofEmergencyMedicine危急值专家共识的意义系统的阐述危急值体系1提供给各级医疗机构参考借鉴促进我国的急危重病水平的快速提高，为急危重病、检验从业人员搭构更好、更快捷的沟通、管理手段，成为危重病患者生命提供高效保障。2314ChineseJournalofEmergencyMedicine提纲1.危急值介绍2.编制共识的意义3.共识主要内容4.总结15ChineseJournalofEmergencyMedicine共识编制原则参考国内外的循证学依据根据国内现状的可操作性16ChineseJournalofEmergencyMedicine危急值项目的选择国际上的调查•美国临床病理学学会ASCP(AmericanSocietyofClinicalPathology)管理委员会发布了“危急值实用参数”(CriticalValuesPracticeParameter)•CAP对多次对医疗机构危急值报告的调查国内的调查•卫生部临床检验中心组织的全国性的现况调查•国内文献报道•17家医院共设置有51种危急值项目，265个危急值现状17ChineseJournalofEmergencyMedicine危急值项目的选择WagarEA,FriedbergRC,SouersR,etal.Criticalvaluescomparison:aCollegeofAmericanPathologistsQ-Probessurveyof163clinicallaboratories[J].ArchPatholLabMed,2007,131(12):1769-75.18ChineseJournalofEmergencyMedicine危急值项目的选择19ChineseJournalofEmergencyMedicine危急值项目的选择报告的危急值项目千差万别•过多•在实际工作中其可靠性、可执行性和有效性均难以保证。•增加了临床实验室的工作负担•干扰和影响临床医生正常的医疗工作•过少•未能及时报告而危及患者生命检验危急值项目的选择和确定由各个医院自行设定是否科学值得思考•实验室可能多余调查的项目现状20ChineseJournalofEmergencyMedicine危急值项目的选择按照数据类型分类定量项目定性项目项目与疾病的关系分类疾病发生发展的直接原因•如K+、Na+、Ca2+、PLT、WBC、血培养、脑脊液微生物检查、血药浓度等疾病转归的结果或表现而非原因•如AMY、GLU、CK-MB、TNI、肌红蛋白、BUN、CREA、血气等21ChineseJournalofEmergencyMedicine危急值项目的选择共识优先考虑病因类检验项目以调查为基础公开发表的文献、资料等患者安全目标要求开展的危急值项目临床科室意见22ChineseJournalofEmergencyMedicine•医院性质不同，检验科仪器、检验原理、检验流程不同，患者构成不同•2007年美国一项纳入163家临床实验室的调查研究表明•1/3来源于已出版文献的结果•1/3由非检验科的医疗行政管理人员制定•1/3来自包括国内研究、实验仪器生产商的建议或其他来源•危急值报告限的随意性或不确定性危急值界限的确定现状23ChineseJournalofEmergencyMedicine危急值界限的确定（1）设置不同亚组的界限值（2）医学决定水平（3）临床救治能力（4）本单位检测系统的生物参考区间（5）现况调查为基础（6）公开发表的文献、资料等（7）征求临床意见（8）评估再调整共识24ChineseJournalofEmergencyMedicine危急值项目的选择及界限的确定卫生计生委《患者安全目标》要求开展的项目卫生部临床检验中心2011调查了600家临床实验室的结果CAP2007调查了163家临床实验室的结果CAP2002调查了623家临床实验室的结果以上数据均为调查的中位数数据25ChineseJournalofEmergencyMedicine项目类型专业项目卫生计生委《患者安全目标》卫生部临床检验中心（2011）CAP（2007）CAP（2002）定量项目血液学白细胞,109/L必要230230★血红蛋白,g/L502007020070200红细胞,1012/L2.06.6红细胞压积,L/L0.20.6血小板,109/L必要3199940999★凝血酶原时间,秒必要830930★部分活化凝血活酶时间,秒必要207518901978★纤维蛋白原,g/L1.008.001.008.00★D-二聚体项目类型专业项目卫生计生委《患者安全目标》卫生部临床检验中心（2011）CAP（2007）CAP（2002）定量项目生化★钾,mmol/L必要2.86.22.96.02.86.2★钠,mmol/L120160120160氯,mmol/L8012080120★钙,mmol/L必要1.603.501.523.241.503.25★离子钙,mmol/L0.751.58★镁,mmol/L0.804.100.411.91磷,mmol/L0.322.58锂,mmol/L★糖,mmol/L必要2.5022.202.2024.75脑脊液糖,mmol/L2.1511.00尿素,mmol/L1.235.71.128.6肌酐,μmol/L2765018442尿酸,μmol/L0.0590.761肌酸激酶同工酶,g/L251000★肌红蛋白,μg/L25500★肌钙蛋白I,μg/L0.5★肌钙蛋白T,μg/L0.2★N末端前脑钠肽,ng/L11000★二氧化碳,mmol/L1040★乳酸,mmol/L0.060.44★氨,μmol/L4.443.3★渗透压,mOsm/kg250323项目类型专业项目卫生计生委《患者安全目标》卫生部临床检验中心（2011）CAP（2007）CAP（2002）定量项目血气★pH必要7.27.557.27.6★PCO2,mmHg必要20702070★PO2,mmHg必要4514540111项目类型专业项目卫生计生委《患者安全目标》卫生部临床检验中心（2011）CAP（2007）CAP（2002）定性项目微生物学、血液学及其他血培养阳性脑脊液培养阳性抗酸培养阳性抗酸染色阳性产超广谱β内酰胺酶阳性耐药菌（ESBL+）阳性疟原虫涂片首次检出幼稚细胞首次检出无菌体液革兰氏染色阳性法定传染病首次检出26ChineseJournalofEmergencyMedicine血液学,9生化,22血气,3微生物学、血液学及其他,9危急值项目和报告界限3922927ChineseJournalofEmergencyMedicine危急值的识别现状识别困难造成漏报识别错误假危急值输液侧抽血溶血复查重测重抽28ChineseJournalofEmergencyMedicine危急值的识别（1）危急值培训（2）加强信息系统识别•规范标本质量•确保检测系统正常•提高检验质量（3）快速有效的验证（4）根据临床实验室质量技术与管理水平，决定是否复查后报告，或由临床医生根据检验结果与临床指征的符合性决定是否复查。共识29ChineseJournalofEmergencyMedicine危急值的报告现状由谁报告报告给谁门诊患者的报告（缺少联系方式）人工报告下的回读收到回复机制报告周转时间门诊延长夜间延长国外还分等级管理30ChineseJournalofEmergencyMedicine危急值的报告31ChineseJournalofEmergencyMedicine危急值的报告32ChineseJournalofEmerge