陕西省临床护理常用基础及专科技术操作规范

第一部分常用基础护理技术操作流程及评分标准一、铺床法（一）备用床【目的】保持病室整洁，准备接收新患者。【用物准备】床、床垫、护理车上备床褥、棉胎或毛毯、枕芯、底单（大堕／床褥置）、被套、枕套、床刷及一次性刷套。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估床单位设施是否齐全，功能是否正常23准备(l)护士：洗手，戴口罩(2)用物：各齐并检查用物，放置合理(3)环境：清洁、通风，病室无患者进餐或进行治疗2244操作(l)携用物至床旁，移开床旁桌与床旁椅(2)检查床垫或根据需要翻转床垫，清扫床垫，将床褥平铺于床垫上(3)铺底单大单法(32分)①将大单横、纵中线对齐床面横、纵中线放于床褥上，同时向床头、床尾一次打开②将靠近护士一侧大单向近侧下拉散开，将远离护士一侧大单向远侧散开③铺大单床头：护士移至床头将大单散开平铺于床头④铺近侧床头角：右手托起床垫一角，左手伸过床头中线将大单折入床垫下，扶持床头角⑤做角：右手将大单边缘提起使大单侧看呈等边三角形平铺于床面，将位于床头侧方的大单塞于床垫下，再将床面上的大单拉于床缘，同法铺近侧另一床尾角⑥护士移至床中间处，两于下拉大单中部边缘，塞于床垫下⑦转至床对侧，同法铺对侧大单床褥罩法(32分)4642246684①将床褥罩横、纵中线对齐床面横、纵中线放于床褥上，依次将床褥罩打开②按对侧床头、近侧床头、对侧床尾、近侧床尾的顺序分别将床褥罩套在床褥和床垫上(4)铺棉被或毛毯①将被套横、纵中线对齐床面横、纵中线放于大单上，向床头侧打开被套、使被套上端距床头15cm，再向床尾侧打开被套并拉平②将近侧被套向近侧床缘下拉散开，将远侧被套向远侧床缘散开③将被套尾部开口端的上层打开至1/3处④将棉胎放于被套尾端开口处，棉胎底边与被套开口边缘平齐⑤套被套：拉棉胎上缘中部至被套被头中部，充实远侧棉胎角于被套顶角处，展开远侧棉胎，平铺于被套内⑥充实近侧棉胎角于被套顶角处，展开近侧棉胎，平铺于被套内⑦护士移至床尾中间处，一手持被套下层底边中点、棉胎底边中点、被套上层底边中点于一点，一手展平一侧棉胎；两手交换，展平一侧棉胎，拉平盖被⑧系好被套尾端开口处系带⑨折被筒：护士移至左侧床头，平齐远侧床缘内折远侧盖被，再平齐近侧床缘内折近侧盖被⑩将盖被两侧平齐两侧床缘内折成被筒状，将盖被尾端塞于床垫下(5)套枕套：将枕套套于枕芯外，并横放于床头盖被上(6)移回床旁桌、床旁椅12202224442222245处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置26洗手流动水洗手27评价(1)遘循标准预防、节力、安全原则(2)床铺舒适、安全、实用、耐用24【注意事项】1．符合铺床的实用、耐用、舒适、安全原则。2．底单中缝与床中线对齐，四角平紧，紧扎。3．被头充实，盖被平整、两边内折对称。4．枕头平整、充实，开口背门。5．注意省时、节力。6．病室及患者床单位环境整洁、美观。7．避免在室内同时进行治疗或进餐。（二）暂空床2【目的】1．供新住院患者或暂离床活动的患者使用。2．保持病室整洁。【用物准备】床、床垫、护理车上备床褥、棉胎或毛毯、枕芯、底单（大单，床褥罩）、被套、枕套、床刷及一次性刷套，必要时备橡胶单和中单／一次性垫单。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估(l)向患者解释铺暂空床的目的(2)了解患者是否可以暂时离床活动或外出检查223准备（1)护士：洗手，戴口罩(2)用物：备齐并检查用物，放置合理(3)环境：清洁、通风，病室无患者进餐或进行治疗2244操作改备用床为暂空床(1)将床旁椅移至床尾处，将枕头放于椅面上(2)将备用床的盖被上端向内折1/4，然后扇形三折于床尾(3)将枕头放回床头(4)移回床旁椅铺哲空床(1)操作方法同铺备用床步骤(1)～(2)(2)护士于右侧床头，将备用床的盖被上端向内折1/4，然后扇形三折于床尾，并使之平齐(3)将枕套套于枕芯外，并横放于床头(4)移回床旁桌、床旁椅4422504245处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置46洗手流动水洗手27评价(1)遵循标准预防、节力、安全原则(2)床铺舒适、安全、实用、耐用44【指导内客】1．告知患者铺暂空床的目的。2．指导患者上床、下床的方法。【注意事项】1．同备用床。2．用物准备符合患者病情需要。3．患者上床、下床方便。3（三）麻醉床【目的】1．便于接收和护理麻醉手术后的患者。2．使患者安全、舒适，预防并发症。3．避免床上用物被污染，便于更换。【用物准备】1．床上用物：床、床垫，护理车上备床褥、棉胎或毛毯、枕芯、底单（大单／床褥罩）、被套、枕套、床刷及一次性刷套，必要时备橡胶单、中单或一次性垫单。2．麻醉护理盘内备：开口器、舌钳、压舌板、口咽管、牙垫、治疗碗、镊子、氧气导管或鼻塞、吸痰导管、棉签、纱布或纸巾、治疗巾、电筒、弯盘、胶布。另备输液架、心电监护仪、血压计、听诊器、吸引器、氧气装置；护理记录单、笔等。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估(1)了解患者的诊断、病情、手术和麻醉方式(2)术后需要的抢救或治疗物品等443准备(l)护士：洗手，戴口罩(2)用物：核对、备齐，放置合理(3)环境：清洁、通风，病室无患者进餐或进行治疗2444操作(l)操作方法同铺备用床步骤(1)～(3)铺大单法(2)铺橡胶单和中单①于床中部或床尾部铺一橡胶单和中单，余下部分塞于床垫下②于床头铺另一橡胶单和中单，余下部分塞于床垫下(3)护士转至对侧，铺好橡胶单和中单(4)套好被套，方法间备用床步骤(5)护士于床尾将盖被底端系带系好，齐床尾内折整齐(6)将背门一侧盖被塞于床垫下，对齐床缘(7)将近门一侧盖被边缘向上反折，对齐床缘(8)将盖被三折叠于背门一侧(9)套好枕套，横立于床头(10)移回床旁桌、床旁椅(11)醉护理盘放置于床旁桌上，其他物品按需要放置20422202224465处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置26洗手流动水洗手27评价(1)遵循标准预防和节力、安全的原则(2)床铺舒适、安全、实用、耐用44指导内容】告知患者及家属去枕平卧的方法、时间及注意事项。【注意事项】1．同备用床。2．使用橡胶单或防水布时，避免直接接触患者皮肤。3．护理术后患者的用物齐全，患者能及时得到抢救和护理。（四）卧床患者更换床单【目的】1．保持床单位清洁，使患者感觉舒适。2．预防压疮等并发症的发生。3．保持病室整洁、美观。【用物准备】护理车上备清洁大单、垫单、被套、枕套、床刷及床刷套，洗手液，污物袋，必要时备清洁衣裤及便器；用物按使用顺序放置。另备屏风。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估(1)护士洗手，解释(2)了解患者病情，意识、生命体征，有无肢体活动受限，心理反应及合作程度(3)有无引流管、伤口、二便失禁等(4)床脚刹车是否固定良好24423准备(l)护士：取下手表，洗手，戴口罩(2)用物：备齐并检查用物，放置合理(3)患者：了解操作的曰的、注意事项，情绪稳定，生命体征平稳(4)环境：整洁、安全，病室内无患者进行治疗、进餐22424更换床单(1)携用物至床旁，核对解释．(2)关闭闩窗，调节室温，必要时屏风遮档，按需要协助患者使用坐便器(3)移开床旁桌、椅，摇平床头及床尾（根据病情）。(4)打开对侧床护栏，松开床尾盖被，协助患者翻身至对侧，遮盖好患者。并正确指导需患者配合的方法(5)松开近侧各层床单，依次卷垫单、大单于患者身下；清扫床褥；铺清洁大单、将清洁大单的中线与病床中线对齐，打开近护士侧大单，按铺床法铺好。大单另一半正面向内卷入患者身下；上铺清洁垫单(6)协助患者翻身面向护士，打开近侧床护栏，并正确指导患者配合的方法(7)护士转至对侧，松开各层床单，撤去污垫单、大单置污物袋；清扫床褥；按铺床法铺好清洁大单、垫单(8)协助患者取舒适卧位444466445换被套(1)松开被筒，解开被尾系带，将清洁被套正面向外铺于盖被上(2)将棉胎在污被套内竖折后拉出，按‘S’形折叠，套入清洁被套(3)卷出污被套放污物袋中；并正确指导需患者配合的方法(4)整理盖被，折成被筒，为患者盖好，被尾向内折与床尾齐44446换枕套(l)-手托住患者头部，一手将枕头撤出，取下枕套置于污物袋中(2)套好枕套、两角平整，开口背门置于患者头下(3)按需摇起床头或床尾支架2227处置(l)移回床旁桌、椅(2)开窗通风，调节室温(3)观察病情，询问需要(4)污单送洗，用物归位、垃圾分类正确处置22228洗手流动水洗手29评价(l)遵循标准预防、节力、安全原则(2)床单位整洁，患者卧位舒适，符合病情要求(3)保护患者意识强，各种引流管位置妥当(4)患者／家属能够知晓告知事项，对服务满意2222【指导内容】1．告知患者操作的目的、方法、注意事项、配合要点：如感觉不适时及时告知护士，防止意外发生。2．告知患者被服一旦被伤口渗出液、尿液、粪便等污染，应及时告知护士更换。【注意事项】1．注意床铺平整无渣。2．操作过程中，各种引流管固定稳妥、保持通畅，防止意外脱管。3．保护患者隐私；注意保暖，避免受凉。4．保证患者安全，必要时使用床护栏，防止患者坠床。5．注意观察患者面色、呼吸、询问患者有无不适。6．注意检查患者皮肤受压情况。7．棉胎不可接触污被套外面，污单不可直接落地，以减少污染。8．操作过程中注意省时、节力。二、手卫生（一）洗手【目的】清除手部污垢和大部分暂住菌。【用物准备】洗手池设备、清洁剂（通常为肥皂或含杀菌成分的洗手液），擦手纸或毛巾或干手机。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估洗手设备：感应式、触碰式、脚踩式等43准备取下手表，备齐用物；环境清洁宽敞64步骤(l)卷袖过肘(2)打开水龙头，调节合适水流和水温，湿润双手；(3)取适量清洁剂涂于双手(4)揉搓使清洁剂起沫（注意指尖、指缝、指关节）①掌心对掌心揉搓②手指交叉，掌心对手背揉搓③手指交叉，掌心对掌心揉搓指缝④双手互握搓揉指背⑤拇指在掌中旋转揉搓，⑥指尖在掌心中揉搓⑦旋转揉搓手腕部(5)按序揉搓双手、手腕及腕上l1cm(6)揉搓时间不少于15秒(7)流动水冲洗干净(8)关闭水龙头，擦干或烘干双手4447555555555555评价(l)操作规范、熟练(2)层次分明、无漏洗部位(3)掌握洗手指征464【洗手特征】1．直接接触患者前后。2．无菌操作前后。3．接触清洁或者无菌物品之前。4．穿脱隔离衣前后，摘手套后。5．接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部位时。6．处理污染物品后。7．接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、皮肤粘膜或伤口敷料后。8．接触患者周围环境及物品后。9．处理药物或配餐前。【注意事项】1．洗手方法正确，手的每个部位都需洗到、冲净。2．注意调节合适的水温、水流，避免污染周围环境。3．洗手后不能检出致病性微生物。4．严格掌握洗手指征。【相关知识】1．清洁：是指用物理方法清除物体表面的污垢、尘埃和有机物。其目的是去除和减少微生物，并非杀灭微生物。2．消毒：是指用物理或化学的方法清除或杀灭除芽孢以外的所有病原微生物，使其达到无害程度的过程。3．灭菌：是指用物理或化学方法去除或杀灭全部微生物的过程。（二）手消毒【目的】清除致病性微生物，预防感染与交叉感染，避免污染无菌物品和清洁物品。【用物准备】洗手池设备、手消毒剂或消毒液、清洁干燥小毛巾或避污纸。如用刷手法另备刷手液、消毒手刷。【操作流程及评分标准】流程操作要求分值1职业规范符合护士职业规范要求22评估操作者手部皮肤无碱损：洗手设备：感应式、触碰式、脚踩式43准备环境清洁、宽敞，物品放置合理：取下手表44步骤涂擦消毒法(1)卷袖过肘，洗手(2)取消毒剂依次涂擦双手（注意指尖、拇指、指缝的涂擦）①手掌对手掌②手背对手掌③指尖对手掌④两手指缝相对互擦⑤拇指在掌中旋转揉擦(3)涂擦时间约2分钟，每步来回3次(4)任其自干或用小毛巾自上而下擦干浸泡消毒法(l)双手完全浸入消毒液的液面以下，按涂擦消毒法揉搓2分钟(