法律援助申请人及其家庭经济困难状况证明

法律援助申请人及其家庭经济困难状况证明申请人基本情况姓名性别职业身份证号码联系电话家庭住址家庭收入情况□职业收入（工资、含离退休金）：元/月□种植、养殖、个体经营扣除成本后的净收入：元/月□其他收入：元/月□无收入家庭月人均收入元家庭主要支出情况家庭主要财产情况房产有处，建筑面积平方米汽车有辆，价值元存款有元其他家庭成员情况姓名年龄关系职业申请人承诺本人郑重承诺：以上申报内容属实，并自愿承担因不如实申报家庭收入情况、重要支出情况、主要财产状况、家庭成员情况导致的不予提供法律援助或终止援助、偿付法律服务费用等相应后果。申请人签字：年月日证明单位意见申请人因家庭经济困难，无力支付法律服务费用，申请法律援助，特此证明。出证单位（盖章）：年月日说明：1、家庭成员包括申请人配偶、未成年子女、由其供养的尚在求学的成年子女、与其共同生活并由其供养的其他人员或未成年申请人的父母。2、家庭月人均收入按照申请日前12个月家庭总收入的平均额除以共同生活的家庭成员人数计算。3、主要支出包括房屋租金、日常生活费用、医疗费、教育费用等必要开支。4、出证单位包括村（居）委会、乡镇（街办）及其他有权出具证明的单位。