2型糖尿病中西医的治疗

2型糖尿病中西医治疗提纲糖尿病的诊断与治疗糖尿病的流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病的综合治疗糖尿病的慢性并发症常见的慢性并发症慢性并发症的治疗患者管理举例糖尿病的流行病学据2007年至2008年的抽样调查显示，中国20岁以上人群男性和女性糖尿病的患病率分别达10.6%和8.8%，总体患病率已达9.7%，由此推算患病人数达9420万。同期糖尿病前期的患病率高达15.5%，糖尿病前期人数达1.48亿以上。目前全球约有3亿糖尿病患者，2030年将达4.38亿。发展中国家，尤其是亚洲，是糖尿病的重灾区，超过60%的糖尿病患者来自亚洲。中国糖尿病流行病学调查结论项目历时1年（2007年至2008年），覆盖中国14个省市，共46239人参与。糖尿病仍是“不查不知道”：调查中新诊断的糖尿病患者占总数的60%。糖尿病存在多重“遗传背景”：糖尿病、高血压、高甘油三酯、肥胖、心肌梗死、脑卒中等。中年男性是糖尿病的“新军”。抓好全民健康教育是关键。中国糖尿病流行病学特点（一）以2型糖尿病为主，2型糖尿病占90％以上，1型糖尿病约占5％，其它类型糖尿病仅占0.7％；城市妊娠糖尿病的患病率接近5%。地区经济发达程度和个人收入情况与糖尿病患病率有关。餐后高血糖比例高,在新诊断的糖尿病中，单纯餐后血糖升高占46.6%；糖尿病前期人群中70%是孤立的IGT。中国糖尿病流行病学特点（二）与肥胖有关：中国人只要稍微胖一点，糖尿病患病率就大幅度增高。我国糖尿病控制现状所有糖尿病患者中60%未获得诊断，被诊断出的患者中一半未接受治疗。接受治疗的患者仅有一半治疗达标，占全部糖尿病患者的10%。所有糖尿病患者获得诊断的患者接受治疗的患者治疗达标的患者糖尿病惊人的治疗费用中国糖尿病导致的直接医疗开支占全国医疗总开支的13%，达到1734亿元。未来10-20年，这一数字还将快速攀升，因为中国有约500万未得到诊断的患者。病程10年以上的患者医疗开支较病程1-2年的患者高460%。糖尿病的三级预防一级预防：开展健康教育，提倡健康的生活方式，防止糖尿病的发生；二级预防：从高危人群中筛选并发现无症状的糖尿病患者及糖尿病前期人群，防止糖尿病并发症；三级预防：在糖尿病患者中努力使治疗达标，预防延缓糖尿病的慢性并发症，降低糖尿病的致残率和死亡率。社区医生——最好的实施者糖尿病的诊断标准糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖水平≥7.0mmol/L（126mg/dl)或OGTT试验中2小时血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl)无糖尿病症状需要在另一天对上述结果进行核实糖尿病的临床表现（一）典型症状：“三多一少”即多饮、多尿、多食和消瘦(体重下降)。大约75%的糖尿病人没有典型症状不典型症状：反复生疖长痈皮肤损伤或手术后伤口不愈合皮肤瘙痒，尤其是女性外阴瘙痒或泌尿系感染不明原因的双眼视力减退，视物模糊男性不明原因性功能减退，勃起功能障碍者过早发生高血压，冠心病或脑卒中下肢麻木，烧灼感尿中有蛋白(微量或明显蛋白尿)糖尿病的临床表现（二）诊断时的注意事项血糖为静脉血浆葡萄糖任意时间是指任何时候，无须考虑与进餐的关系（包括上次进餐的时间、食物的摄入量）空腹指无能量摄入8～10小时尿糖测定不能用于诊断儿童糖尿病诊断标准与成人一致OGTT试验要求晨7至9点开始，受试者空腹后口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75克，5分钟内喝完。若用1分子水葡萄糖则为82.5克。儿童予每公斤体重1.75克，总量不超过75克。从服第一口开始计时，于服糖前和服糖后2小时分别在前臂采血测血糖。试验过程中不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但无需绝对卧床。标本应尽早送检。试验前3天内每日碳水化合物摄入量不少于150克。试验前停用利尿剂、避孕药、苯妥英钠等药物。几个相关概念正常血糖：空腹3.9～6.1mmol/L，任意时间＜7.8mmol/L。糖调节受损(IGR)：糖尿病前期，是一个血糖处于正常与糖尿病之间的时期。空腹血糖受损(IFG)：空腹血糖＞6.1mmol/L但＜7.0mmol/L。糖耐量受损(IGT)：任意时间血糖＞7.8mmol/L但＜11.1mmol/L。WHO血糖指标图示IFGIFG+IGTIGTFPG(mmol/L)2hrPPG(mmol/L)7.06.17.811.1DM糖尿病的分型1型糖尿病：占5％2型糖尿病：占90％以上其他特殊类型糖尿病：占0.7％妊娠期糖尿病：接近4.3%糖尿病的综合治疗健康教育饮食治疗运动治疗药物治疗自我监测糖尿病的药物治疗口服降糖药磺脲类格列奈类双胍类噻唑烷二酮类α-糖苷酶抑制剂胰岛素动物胰岛素人胰岛素人胰岛素类似物口服降糖药（一）胰岛素促泌剂：磺脲类：格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲直接刺激胰岛素分泌，增加体内胰岛素水平降糖作用最强使用不当可以导致低血糖格列奈类：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈刺激胰岛素分泌的作用更快吸收快、起效快和作用时间短控制餐后血糖的作用强于空腹血糖常用的磺脲类药物药名mg/片用量mg每日服药次数半衰期小时作用时间甲磺丁脲50015002～33～286～8格列本脲2.52.5～101～31016～24格列奇特40，8080～1601～310～1212～24格列吡嗪2.5，55～201～377～24格列喹酮3060～1201～31～28～10格列美脲1，2，31～615～924磺脲类药物适应症可作为非肥胖2型糖尿病的一线用药；老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类，如格列吡嗪、格列喹酮；轻～中度肾功能不全患者可选用格列喹酮；病程较长，空腹血糖较高的2型糖尿病患者可选用中～长效类药物（如格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪控释片）。空腹血糖＜13.9mmol/L、有较好的胰岛功能、新诊断糖尿病、胰岛细胞抗体(ICA)或谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)阴性的糖尿病患者对磺脲药物反应良好磺脲类药物使用方法适用于2型糖尿病病人，非肥胖者首选小剂量起步餐前服用（餐前半小时）剂量随血糖变化调整可与双胍类、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、胰岛素合用磺脲类药物的禁忌症1型糖尿病患者；妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病；2型糖尿病患者有严重肝肾功能异常者；对磺脲类降糖药物过敏者；在发生糖尿病急性合并症如糖尿病酮症酸中毒时，或并有严重慢性合并症者；在有应激情况下，如有严重创伤、大手术、严重感染等。磺脲类药物的副作用低血糖：增加药物低血糖事件的主要因素有高龄、饮酒、肝／肾疾病、多种药物相互作用其他不良反应：恶心、呕吐、胆汁淤积性黄疸、肝功能异常、白细胞减少、粒细胞缺乏、贫血、血小板减少、皮疹对心血管系统的可能影响：影响缺血预适应（机体自我防御反应，可减少缺血对心肌的损伤）磺脲类药物原发失效指应用磺脲类药物三个月，血糖无明显下降。排除患者饮食依从性的问题或高血糖的毒性作用。病例选择不当是最可能的原因，即选择了β细胞功能已明显衰退的糖尿病患者（包括1型糖尿病和2型糖尿病患者）磺脲类药物继发失效指使用磺脲类药物至少一年，空腹血糖曾经两次降至8mmol/L以下（排除原发失效），磺脲类药物已用至最大治疗剂量3个月，但空腹血糖仍10mmol/L，HbA1c9.5%。继发失效的大部分原因不明，可能是糖尿病疾病逐渐发展的过程，导致β细胞功能进行性减退。继发失效常见原因患者的因素：饮食依从性差、服药方式的错误、生活方式的改变和精神压力增大等。疾病的因素：选择了某些β细胞功能缓慢衰退的特殊糖尿病类型，如线粒体糖尿病、LADA。合并降低胰岛素敏感性的并发病，如隐性感染等。治疗的因素：长期接触大剂量的磺脲类药物，β细胞对磺脲类药物产生“抵抗”、高血糖降低药物的吸收和毒性作用、同时使用致糖尿病的药物，如皮质醇等。格列奈类的适应症正常体重2型糖尿病患者尤其以餐后血糖升高为主者；不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者；不能固定进食时间的患者。格列奈类的用法及用量“进餐服药，不进餐不服药”，采用灵活的给药方式；它可以单独使用，也可与除磺脲类药物外的其它口服降糖药或胰岛素合用。初始剂量为0.5mg，最大单剂量为每次主餐前4mg，每日总的最大剂量为不超过16mg。老年患者或有轻度肾功能损害的患者不需调整剂量。格列奈类的副作用耐受性良好，对血脂代谢无不良影响；仅少数患者有轻度的副作用，头昏、头痛、上呼吸道感染、乏力、震颤、食欲增加，低血糖。可增加体重；低血糖发生率较磺脲类药物低，且多在白天发生，而磺脲类药物则趋于晚上发生。口服降糖药（二）双胍类：苯乙双胍、二甲双胍减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗一线用药和联合用药中的基础用药主要副作用为胃肠道反应，罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒禁用于肾功能不全、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者双胍类药物的适应症2型糖尿病病人一线用药，肥胖者首选对糖耐量异常的病人非常有效，有预防作用在非肥胖型2型糖尿病患者与磺脲类药联用以增强降糖效应1型糖尿病患者与胰岛素联用，可加强胰岛素作用，减少胰岛素剂量；在不稳定型（脆型）糖尿病患者中应用，可使血糖波动性下降，有利于血糖的控制双胍类药物的用法和用量初始剂量为每日三次，每次250mg。治疗3-5天后空腹血糖开始下降，1至2周调整剂量。每日剂量1500mg可获得最大降糖疗效的80%-85%。国内推荐最大剂量不超过每日2000mg，国外常用至每日2550mg（850mg，每日三次）、最大剂量每日3000mg。二甲双胍的禁忌症糖尿病酮症酸中毒，需用胰岛素治疗。严重肝病（如肝硬化）、肾功能不全、慢性严重肺部疾病、心力衰竭、贫血、缺氧、酗酒；感染、手术等应激情况。妊娠期妇女；年龄65岁；进食过少的患者。有乳酸酸中毒史，明显的视网膜病。由于抑制线粒体的氧化还原能力，二甲双胍不适用于线粒体糖尿病患者（母系遗传的糖尿病伴耳聋）。在2型糖尿病治疗中的作用控制血糖不增加体重不产生低血糖无高胰岛素血症增加肝脏和肌肉对胰岛素的敏感性肝脏：降低空腹血糖肌肉：帮助保持一整天的血糖水平降低多种心血管危险因素脂质异常血凝异常直接血管作用口服降糖药（三）噻唑烷二酮类：罗格列酮、吡格列酮增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性单独使用时不导致低血糖，与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加发生低血糖的风险增加骨折和心衰风险噻唑烷二酮类的适应症适用于肥胖/超重的2型糖尿病患者。单独使用的疗效略逊二甲双胍和磺脲类，但与其它降糖药物合用则表现出其独特的疗效。加用噻唑烷二酮类可显著改善磺脲类继发失效患者的血糖。与胰岛素联用治疗肥胖的2型糖尿病患者时，噻唑烷二酮类在进一步降低血糖的同时，减少外源性胰岛素的用量。虽然同为促进胰岛素作用的药物，二甲双胍的主要作用部位是肝脏，而噻唑烷二酮类则是骨骼肌，两者合用显示良好的效果。噻唑烷二酮类的副作用水肿、水潴留和贫血：常见的副作用。体重增加，与水潴留、脂肪含量增加、改善血糖控制有关。噻唑烷二酮类导致体内脂肪含量再分布，增加的脂肪主要积聚在皮下。噻唑烷二酮类的早期产品曲格列酮曾引起致死性的肝损害，故在噻唑烷二酮类使用前后应定期检查肝功能。罗格列酮可增加上呼吸道感染的发生率，吡格列酮升高肌酸激酶，机理不明。噻唑烷二酮类的禁忌症慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰岛素合用或使用大剂量时。对心肌梗塞、心绞痛、心肌病和高血压性心脏病等，可能引起心力衰竭(伴随循环血浆容量的增加有可能诱发心力衰竭)。以最小有效剂量开始，逐渐增加剂量可能有助于了解患者对水潴留的敏感性。肝功能或肾功能障碍，严重贫血。心衰（纽约心衰分级II级以上）、活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.5倍以及有严重骨质疏松和骨折病史的患者中禁用口服降糖药（