脊神经后支卡压综合征的诊断与

脊神经后支卡压综合征诊断与针刀微创手术治疗北京庞继光针刀医学研究院院长首席专家原中国中医研究院长城医院科研处主任原中国中医研究院长城医院三病区主任中国中医药学会针刀医学会第三届常务副秘书长中国中医药学会针刀医学分会资深专家组副组长海军总医院疼志疼痛中心特需专家外科主任医师教授庞继光第1部分脊神经后支的概念由椎间管走出的神经根，在出椎间管外口前分为两支：前支——走在横突腹侧面的神经支。后支——走在横突背侧面的神经支；后内侧支——沿横突根部下行，穿乳副突韧带骨纤维管，至脊柱中央一侧者；后外侧支——沿横突外侧下行，再穿竖脊肌、胸腰筋膜下，至臀部皮下者。1.1脊神经框架表1.2颈胸腰骶段脊神经后支C1后支——枕下神经C2后支——枕大神经（后内侧支-皮支）C3~8后支T1~10后支T11~L4后支（臀上皮神经系统）L5~S5后支（臀中皮神经系统）SO1~5后支（臀下皮神经系统）1.3.脊神经后支的意义周围神经包括脊神经前支与后支。目前书籍只写脊神经前支的卡压综合征，无脊神经后支卡压综合征。似乎脊神经后支的存在是毫无临床意义的。图3-001是一个周围神经分布的示意图。图中左侧为脊神经前支的分布情形。图中右侧为脊神经后支的分布情形。脊神经后支分布在头后、项部、背部、腰部和臀部等广大的区域，支配着具有十分强大肌力的肌群——竖脊肌。因此，脊神经后支卡压综合征的研究有着重要的临床实用价值。它在疼痛性疾病中占有重要地位。1.4.在神经根管外口处脊神经的分支（腰椎塑化标本侧面照片）颈椎椎间管的解剖：颈椎椎间管的截面呈椭园形，高大于宽，国人测量高为7.9mm，宽为6.7mm，神经根贴管的下壁行走。各神经根自上而下逐渐变粗，下位者神经根矢状径可占椎间管截面积1/2，而横径则可占到全部（100/%）。因此，神经根受压的可能性很大。第2部分颈脊神经后支分布的特点2.1.颈1脊神经后支(枕下神经)分布特点枕下神经——颈1神经后支主要为运动神经支。此神经较前支为大。由寰椎后弓的椎动脉沟内的椎动脉的下方自主干分出，向后行，进入枕下三角，并分支支配枕下三角诸肌：头下斜肌头上斜肌头后大直肌头后小直肌头半棘肌与项上部皮肤。该肌支可穿头下斜肌与枕大神经相连结。该神经受卡压者少。·2.2枕大神经解剖标本与枕动脉的关系2.3枕大神经的分布特点研究证明:脑干和脊髓在三叉神经核与第2颈神经之间，有神经元连接，故太阳穴处与眶后处的疼痛，在进行枕大神经阻滞时会解除其疼痛。2.4.颈2脊神经后内侧支——枕大神经——的特点颈2脊神经后支——该神经由寰椎后弓与枢椎椎弓板之间，头下斜肌的下侧穿出。首先发出一细支至头下斜肌。然后，分出细小的外侧支与粗大的内侧支——枕大神经。外侧支支配头长肌、夹肌、头半棘肌。内侧支——枕大神经，颈2后内侧支是脊神经后支中最粗大的一支，甚至比前支还要粗大。从后支分出后，由头下斜肌的前侧向下，绕过头下斜肌，反转向上内方向，走行于头下斜肌与头半棘肌之间，再向上内方向行于头半棘肌与头夹肌之间，在头半棘肌的枕骨附着处穿出该肌，再穿行斜方肌腱与颈部固有筋膜下，在枕骨上项线下方与枕动脉汇合处穿出固有筋膜，分出数支感觉性终支。该感觉终支分布于枕部、上项线以上直达颅顶部皮肤，有时支配耳廓皮肤，更与眶上、颞部的神经支配有关。枕大神经在头下斜肌的下方处，与第1枕神经、第3枕神经的内侧支互相连结，形成颈后（C1~C3）神经丛。2.5.颈3~8脊神经后支的分布特点C3脊神经后支较前支细小，出椎间管后，绕关节突外缘向后行，经横突间肌的内侧，分为内侧支与外侧支。外侧支为肌支，支配颈髂肋肌、颈最长肌、头最长肌、头夹肌、多裂肌及棘间肌等竖脊肌。内侧支称第3枕神经，位于枕大神经的内侧。走行于头半棘肌与颈半棘肌之间，再穿头夹肌与斜方肌，终支分布于皮肤。C3~C8走行与C3走行方式完全一致。外侧支为肌支，支配颈髂肋肌、颈最长肌与头夹肌。C4-5后内侧支，穿行于头半棘肌与颈半棘肌之间，达椎骨棘突，再穿头夹肌与斜方肌之间，其终支达皮肤。C6~8后内侧支细小，只分布于颈半棘肌、头半棘肌、多裂肌与棘间肌。椎间关节的神经配布:椎间关节接受来自脊神经后支的分支的配布，主要来自后支的内侧支。后支的内侧支在未进入乳副突间骨性纤维管前就发出1~2关节支分布于椎间关节的上部。穿过乳副突骨纤维管后又发出一返支钩绕向上配布于同一关节的下分。该内侧支继续发一关节支向下走行，分布于下位椎间关节的上内侧分。因此，每一椎间关节至少接受两个节段的神经支配。这种神经支配，在进行手术或其他治疗时都要充分考虑在内，才会取得好的疗效。第3部分胸脊神经后支的特点3.1.胸神经后支分布的特点胸神经后支，由椎间管外口分出后，行于上下两个横突之间，继行于肋横突前韧带与横突间韧带之间。胸1~6脊神经后支：后内侧支-行于胸半棘肌与多裂肌之间，分布于胸半棘肌、多裂肌、回旋肌、胸棘肌、横突间肌、及棘间肌。其终末皮支穿菱形肌、斜方肌、背深筋膜后，转向外行于胸浅筋膜下，到达皮肤。其皮肤分布区域从背部中线起，外侧可达到肩胛线。胸2后内侧支最长，向外行可达肩峰。后外侧支-由椎间管分出后，穿行于胸髂肋肌及胸最长肌，并支配该肌。胸7~10脊神经后支：后内侧支-从椎间管分出后，向背侧行于胸最长肌与多裂肌之间，并分布于该肌。偶发皮支，穿背阔肌斜方肌与背深筋膜，分布于背部正中线附近皮肤。后外侧支-穿胸最长肌与胸髂肋肌并支配该肌。又发出皮支，穿下后锯肌与背阔肌，支配肋骨角附近的皮肤。胸11~12脊神经后支的外侧支，下降后越髂嵴至臀外侧部，参与臀下皮神经系统的组成。×第4部分腰部脊神经后支的特点4.1腰神经后内侧支分布的特点脊神经后支在椎间管外口处分为内外侧支内侧支在横突根部向下内方向走行。首先通过乳副突韧带，再向下内方向走行，达上、下计三个椎体的椎板、棘上韧带、棘间韧带、关节突关节、椎板间黄韧带，甚至与窦椎神经有紧密的联系。同时，指挥着椎骨背部投影处的皮肤的感觉。椎间关节接受主要来自脊神经后内侧支的配布。后支的内侧支在未进入乳副突间骨性纤维管前就发出1~2关节支分布于椎间关节的上部。穿过乳副突骨纤维管后又发出一返支钩绕向上配布于同一关节的下分。该内侧支继续发一关节支向上、下小关节走行，分布于上、下位椎间关节的上、下内侧分。因此，每一椎间关节均接受三个节段的神经支配。这种神经支配，在进行手术或其他治疗时都要充分考虑在内，才会取得好的疗效。4.2腰神经后支分布的特点2.5.1.臀上皮神经系统大体解剖特点如下：①为T11～L4脊神经后支外侧支所组成；②其神经支从椎间管外口分出后，通过相应横突背面——进入竖脊肌——进入腰背筋膜——穿出后进入臀部皮下——最长的神经支可延伸至踝上部位。③各神经支间具有广泛的吻合支，密集如网，故切断那一支都不会使它所支配的器官产生失神经支配的现象。～4.3.腰神经后支分布的特点(臀上皮神经系统分布特殊规律)臀上皮神经的走行过程可分为“六点”“四段”六点：①出孔点②横突点③入肌点④出肌点⑤出筋膜点⑥入臀点四段：①骨表段②肌内段③筋膜下段④皮下段见下图出孔点横突点入肌点出肌点出筋膜点入臀点骨表段肌内段筋膜下段皮下段第5部分腰部脊神经后支卡压综合征的临床5.1腰脊神经后支卡压综合征的本质腰脊神经后支卡压综合征是一个还没有正式命名的疾病。这一疾病的名称听起来很陌生，临床上却是非常常见的病症。如:急性腰扭伤慢性腰背痛腰臀部脂肪疝臀上皮神经损伤胸腰段脊椎压缩性骨折后遗腰背痛驼背畸形等所致的急、慢性腰背、腰臀部疼等多种疾病还包括过去一些很含糊的病名：腰背部慢性软组织损伤小关节滑膜嵌顿症腰背部小关节紊乱症腰背部急、慢性肌筋膜炎竖脊肌骨-筋膜间室综合征5.3臀上皮神经系统的组成形式臀上皮神经系统的组成形式有以下几种：三支型；四支型；五支型；六支型。解剖学研究者，由于取材、解剖方法与样本的不同，其统计结果也各异。最早材料认为三支型最常见，约占56%；而后的许多学者提出，四、五、六支型者并不少见。有的研究认为，臀上皮神经的组成形式以五、六支型者最为多见。从临床角度来讲，后者符合客观实际。它们在不同平面贯穿包括胸腰筋膜后层在内的不同结构浅出，进入臀区。5.4臀上皮神经的分布规律这是臀上皮神经特有的规律。这个规律是：脊神经后支由脊椎高位穿出者居臀部的外侧；由脊椎低位穿出者居内侧。故自高位到低位，穿出点由外侧向内侧依次排列。以竖脊肌外侧缘附于髂嵴处为中心向内侧、外侧各20~30mm的髂嵴范围内，是臀上皮神经越过髂嵴之最集中处，95%的臀上皮神经经此下行。腰脊神经后外侧支在臀部浅筋膜下继续向下走行，皮支分布于臀部及大粗隆部等处的皮肤，有的神经支可达到腘平面，个别人甚至可达踝上，司理该区的皮肤的感觉。5.5.1脊神经后内侧支及后外侧支支配脊柱后侧的韧带（包括棘上、棘间、黄韧带）、肌、椎间关节和关节囊、胸腰筋膜、全部竖脊肌的运动，以及臀至股骨大转子部皮肤感觉等。5.5.2它能调节脊柱的生理性活动，还能控制非生理性活动。它能把支配韧带的神经的本体感觉传导至中枢神经系统，反射的引起肌收缩，经常保持脊柱的平衡和稳定，防止脊柱发生不应有的损伤。腰脊神经后支尚能调节竖脊肌的紧张度，并与腹直肌保持平衡。5.5脊神经后内侧支及后外侧支的作用5.6病因5.6.1急性腰扭伤是腰脊神经后支卡压的另一个最常见的病因。具体的说可分为如下几种情况：①急性外伤②没有思想准备和无准备的劳动或体育活动；③工作活动姿势不当；④推、拉、提、扛劳动方式不科学（图）；⑤工作中配合不协调等。5.6.2慢性损伤慢性劳损:家庭主妇背肌缺乏锻炼者急性扭伤和外伤后遗症是最重要的原因。驼背畸形或老年性驼背5.6.3某些疾病的合并症脊柱外伤后遗症后凸畸形脊柱压缩骨折，后凸畸形腰椎间盘突出症等疾病的强迫体位脊柱侧凸畸形等而导致的脊柱旋转移位腰椎间盘突出症合并症疼痛症状十分严重5.7脊神经后支卡压的病理椎间管外口出口处骨纤维管卡压乳副突韧带卡压（增厚、钙化）脊柱旋转移位卡压肌痉挛卡压腰椎间盘突出等并发症椎小关节、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带等卡压腰交感引起血管痉挛，水肿压迫神经组织供血不足，引起卡压后神经水肿椎间关节、多裂肌、黄韧带、棘间韧带和棘上韧带等病变肌疝、脂肪疝5.7脊神经后支卡压的病理5.7.2后外侧支卡压的病理5.8临床表现与诊断病史：慢性和急性者都不少见。症状：疼痛（痛位）是最突出的症状。腰背痛最重，疼痛非常剧烈。休息痛夜不能寐，苦不堪言。疼痛部位含糊不清强迫姿势活动受限有时可扪及痛性结节体征特点：主诉与体征不符，痛位与痛源点分离①用腰臀部（痛位），去寻找痛源点②疼痛在腰骶部，向上三个椎体找横突痛源点③疼痛在髂嵴中外侧部，在L2以上的横突找压痛点④痛点在骶髂关节处，在L5横突上找压痛点⑤疼痛在臀上部，在T11~L4横突找痛源点⑥痛性结节为脂肪疝、肌疝脊神经后支分布的规律是：痛位在腰臀部外侧，其痛源点位置越高；痛位在腰臀部中线，其痛源点位置较低。臀上皮NS分布规律图髂嵴线治疗点急性脊神经后支卡压综合征鉴别诊断表鉴别要点急性脊神经后支卡压综合征（急性腰扭伤）腰椎间盘突出症腰肌痉挛明显多无传导叩痛多无多有痛点封闭有效多无效本病最易混淆的就是腰椎间盘突出症。二病虽然疼痛均很严重，但最大的区别在于腰椎间盘突出症有明确的临床神经定位体征，而腰脊神经后支卡压征则无脊神经前支的神经定位体征。如两病合并存在，则优先处理症状最重、病人痛苦最大的病症。往往腰脊神经后支卡压综合征的症状最重，故首先消除严重的临床症状，而后再治疗腰椎间盘突出症。5.8鉴别诊断5.8脊神经后支卡压综合征的治疗镇痛手法按摩介入微创射频靶点(不可用PLDD)臭氧注射深低温冷冻(脱髓鞘)神经阻滞坏死疗法开放手术(后支切断)针刀微创松解减压手术(基本不损伤神经)5.9针刀微创手术治疗⑴适应症与禁忌症凡腰脊神经后支神经卡压综合征均为针刀闭合型手术的适应症。如果病人年龄大、身体弱，又有高血压、冠心病、糖尿病等疾病时，只要不是急性期、重症状态，均可施