刘卓-念珠菌感染的治疗

IDSA临床指南推荐分级分级定义推荐强度A推荐使用或不使用的证据充足B推荐使用或不使用的证据中等C推荐使用或不使用的证据不足依据可靠性Ⅰ源于≥1个恰当的随机对照试验Ⅱ源于≥1个设计良好的非随机化临床试验;队列或病例对照研究(应≥1个中心);多时间序列;非对照试验的戏剧性结果Ⅲ源于权威专家的临床经验,或描述性研究,或专家委员会报道764株受试菌株构成念珠菌属是侵袭性真菌感染最常见的病原真菌白色念珠菌---最常见轻者皮肤黏膜感染重者器官侵袭性感染念珠菌感染最常见的危险因素有:使用广谱抗菌药物使用中心静脉导管外周静脉高营养ICU患者接受肾脏替代治疗粒细胞缺乏植入人造装置接受免疫抑制剂治疗(包括糖皮质激素、化疗药物和免疫调节剂)棘白菌素类和广谱唑类药物的合理使用棘白菌素类：（β-1,3-葡聚糖合成酶抑制剂）卡泊芬净米卡芬净阿尼芬净几乎没有毒性，是相当安全的药物组胺介导的输注反应适应症：对其他治疗无效或不能耐受的念珠菌血症经验性治疗无论有无粒细胞缺乏棘白菌素类作为首选--尤其中重度感染或近期有唑类药物暴露史更新要点：四强调拔除中心静脉导管2004版指南对粒细胞缺乏患者拔除静脉导管有争议尸检发现感染源常位于胃肠道新指南---强烈支持拔除导管尤其是对近平滑念珠菌，其导管相关性感染很常见。肾毒性接近50%念珠菌血症的患者必须早期治疗。血培养阳性24h内必须抗真菌治疗随后必须每日或隔日一次复查血培养，直至血培养结果阴性。延期治疗会增加死亡率。多烯类抗生素类两性霉素Ｂ、制霉菌素、克念霉素、帕曲霉素、灰黄霉吡咯类克霉唑、咪康唑、酮康唑//氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑等氟胞嘧啶5-氟胞嘧啶烯丙胺类萘替芬、特比萘芬、布特奈芬棘白菌素类（β-1,3-葡聚糖合成酶抑制剂）卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净其它环吡酮胺、阿莫罗芬、利拉奈特抗真菌抗生素（3种）卡泊芬净（caspofungin)CancidasMK-0991美国2001Merck&Co酯肽米卡芬净（micafungin)FunguardFK-436日本2002藤泽药品酯肽阿尼芬净（anidurafungin)EraxisLY-303366美国2006Pfizer/Vicuron酯肽合成抗真菌药（3种）伏立康唑（voliconazole）VfendTMUK-109496美国2002Pfizer三唑磷氟康（fosfluconazole）ProdifUK-292663日本2003Pfizer三唑泊沙康唑（posaconazole)NoxafilSCH56592德国2005Schering-Plough三唑菌种氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑氟胞嘧啶两性霉素B棘白菌素类白念珠菌SSSSSSS热带念珠菌SSSSSSS近平滑念珠菌SSSSSSS~R光滑念珠菌S-DD~RS-DD~RS-DD~RS-DD~RSS~IS克柔念珠菌RS-DD~RSSI~RS~IS葡萄牙念珠菌sSSSSS~RSI:中介R：耐药S：敏感S-DD：剂量依赖性敏感一、非粒细胞缺乏患者念珠菌血症的治疗氟康唑首日800mg(12mg/kg)以后400mg(6mg/kg)qd棘白菌素类卡泊芬净首日70mg,以后50mgqd;米卡芬净每日100mg;阿尼芬净首日200mg,以后100mg)qd(A2-Ⅰ)重度和重症患者,或最近使用过吡咯类的患者,推荐使用棘白菌素类(A2Ⅲ)分离的念珠菌对氟康唑敏感或病情稳定的,可以从棘白菌素类改为氟康唑继续治疗(A-Ⅱ)光滑念珠菌感染,建议使用棘白菌素类(B-Ⅲ)。除非药敏试验敏感,否则不建议改为氟康唑或伏立康唑(B-Ⅲ)伏立康唑治疗念珠菌血症(A-Ⅰ),但与氟康唑相比并无优势。强烈建议非粒细胞缺乏的念珠菌血症患者拔除静脉置管(A-Ⅱ)。二、粒细胞缺乏患者念珠菌血症的治疗建议使用棘白菌素类卡泊芬净首日70mg,以后50mg;米卡芬净每日100mg阿尼芬净首日200mg,以后100mg两性霉素B含脂制剂每日3～5mg/kg(A2Ⅱ)。近平滑念珠菌感染，推荐使用氟康唑或两性霉素B脂质复合体作为初始治疗(B-Ⅲ)克柔念珠菌感染，可选用棘白菌素类、两性霉素B脂质复合体或伏立康唑(B-Ⅲ)建议拔除静脉置管(B2Ⅲ)。呼吸道分泌物分离到的念珠菌很少提示侵袭性念珠菌感染,----不需要抗真菌治疗(A-Ⅲ)对实体器官移植的患者，侵袭性念珠菌病好发于肝、胰腺和小肠移植，以肝移植风险最高。推荐在肝(A-Ⅰ)、胰腺(B-Ⅱ)和小肠移植(B-Ⅲ)术后预防性选用氟康唑或脂质体两性霉素B，至少治疗7～14天。Trichophyton发癣菌Microsporum小孢子菌Epidermophyton表皮癣菌Aspergillus曲菌Zygomytes结合菌Fusarium镰刀菌Histoplasma组织胞浆菌Blastomycas芽生菌Sporothrix孢子丝菌Coccidioides球孢子菌Cryptococcus隐球菌Trichospore毛孢子菌Candida念珠菌Dermatophyte皮肤癣菌Mold霉菌Dimorphicfung双相真菌Yeast酵母菌FUNGI真菌分类烟曲霉43%黄曲霉27%黑曲霉13%土曲霉6%构巢12%灰绿1%杂色1%其他3%伏立康唑初始治疗的存活率和有效率明显优于两性霉素Ｂ脱氧胆酸盐(D-AMB)备选药物：两性霉素Ｂ脂质体L-AMBFAD批准的补救治疗：LFABs,伊曲康唑，卡泊芬净伊曲康唑生物利用度不稳定且有毒性高危患者预防用药：泊沙康唑侵袭性曲霉病抗真菌疗程最短6-12周过敏性曲霉病可能同时接受抗组胺药，需评价药物相互作用，如Q-T间期延长