姚荷生-脉学综述

（三）脉学综述（摘自《三年来的中医药实验研究》江西人民出版社，1958年7月）脉学是医学科中的重要部门，尤其是中医诊断学中的一个基本环节。中医过去缺乏仪器及其他完整自然科学的帮助，在诊断方面，除了“详问”可以搜集一部分诊断资料以外，还必须依靠“望色”（包括神色、肤色、舌苔等）、“闻声”及“切脉”等来掌握更多的客观资料。其中切脉法因为是比较可以测知体内的活动情况，因而可以根据脉的变化来判断致病因素，病理机转及安危吉凶等。所以脉学的发展比较其他各种诊断法更受到了历代医家的重视和钻研，也取得了更大的成就，而且对世界医学贡献也是很大的。据史家考证：公元六世纪我国的脉学即传到了朝鲜、日本和印度等国；九世纪在欧洲应用的阿拉伯医书才有脉诊的记载；十一世纪阿森维纳著医书曾采用中国脉经的名称；十三世纪土耳其更将脉经翻译；十五、六世纪，欧洲的医学家群起致力于心脏血管的研究显然是与中国的脉学有不可分割的关系。中国古代医学虽然对于脉学有着重大的成就，但由于历史条件的限制，不能充分运用科学武器来充实它的内容，说明它的本质，所以直到现在，中国的脉学还未能提高到更高的水平。而且过去从事中医的成员，往往受着自己世界观以及技术经验的影响，在脉学的认识上是有一定出入的，历代各家脉学文献亦未能统一整理，这些都增加了研究中医脉学的困难。我们对科学知识知道不多，对历代文献也未作全面的搜集整理，加以经验有限，准备不充分，来综述中医脉学，不但不足代表中医学术，并不能代表多数中医成员，只就我们在学习及临床上的一点体会，总结如下。1.中医脉学演变简介（1）由遍诊法演变为独取寸口法中医脉学在战国时代（公元前五世纪）即已在临床上广泛应用，当时的著名医学家秦越人（即扁鹊）即是以切脉著名的。《史记》：“今天下言脉者，由扁鹊也。”后世根据这一记载，公认扁鹊为脉学之祖，并将讨论脉学为主的《黄帝八十一难经》，伪托为扁鹊所著。根据《内经》三部九候论“有上部天，两额之动脉，上部地，两颊之动脉，上部人，两耳前之动脉；中部天，手太阴也，中部地，手阳明，中部人，手少阴；下部天，足厥阴，下部地，足少阴，下部人，足太阴。下部天以候肝，地以候肾，人以候脾胃之气；中部天以候肺，地以候口齿之气，人以候耳目之气”。可见古代医家切脉所采取的部位颇为广泛，即所谓遍诊法也。至《难经》出后，切脉才改以寸口（桡动脉）为主，《难经》开首即指出“十二经中皆有动脉，独取寸口以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓也？然，寸口者，脉之大会，手太阴之动脉也”。《难经》并将古代广泛的三部九候法，完全分配于寸口。又《史记·仓公传》记仓公的脉位有“弦出左口”、“脉气口至小紧”等，仓公名淳于意，乃秦、汉时人，所以我们大致可以肯定：由遍诊法演变为独取寸口法是自公元一世纪左右开始的，后汉张仲景于其所著的《伤寒论·自序》中云：“观今之医……按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳三部不参，动数发息不满五十……所谓管窥而已……”《伤寒论》为二世纪著作，它所指的遍诊法为人迎（颈动脉）、寸口（桡动脉）、趺阳（胫前动脉），三部虽与《内经》有所不同，但观其对当时医生的批评，正反映了遍诊法已演变为独取寸口了。同时张仲景自己的著作对于寸口脉记载独详，趺阳、人迎则较少，对一般外感病的脉象，通篇概言寸口，若积聚、结胸等上下阻隔的疾病，则详分寸关尺部候之，若病入于胃或久病杂病，则多分寸口趺阳并举，说明了后汉时期，独取寸口法已非常盛行，而遍诊尚未全废。至三国时吴太医吕广注《难经》云：“左手关前为人迎，右手关前为气口。”竟把遍诊法的人迎配入寸口脉的左前一分的地位，到了公元三世纪时，王叔和著《脉经》，更只专详寸口脉而不涉及其他，这才使寸口在脉学上完全独立，几乎把遍诊法全部废除了。其所以演变的原因，当然与封建社会礼教束缚分不开，特别是六朝以后，妇女缠足之风盛行，妇人候足自然更不方便。因此我们可以推测可能先在妇女诊法上独取寸口，以后并由女及男，对男子亦独取寸口了。在封建社会中不独一般男女的交际为礼教所不许，这种封建的伦理在医学上也同时受到影响，只要从读《小学》载：“一旗妇不肯医持手诊脉，宁病而死”，与襄阳县志载：“万历朝，太后病笃，崔真人孟傅应诏，诏自帘孔引线候脉”的两种例子看来，虽然只是一种传说，但封建社会束缚了脉学的进一步发展，则是毫无疑问的。此外，在医学本身上也有促使它演变的原因，那就是由于桡骨动脉具有便于诊察的特有优点。桡骨动脉比较浅在易于触知，波动低昂较易分别，《内经》上下两部与人迎趺阳之脉，或隐而不显，或脉管较粗，区别低昂非常困难，所以，由遍诊法演变为独取寸口法，也是很自然的现象。不过直至今天，中医师日常使用的切脉法，虽然绝大多数是独取寸口，但有时还结合遍诊法，如利用额动脉以察发热的情况，利用人迎看期门的搏动情况；病危的患者寸口脉微欲绝，或细弦而劲，生机索然，在此时往往兼诊趺阳是否存在以判吉凶，某些痿痹患者能否恢复，或易否恢复，亦可利用趺阳决定。我们曾经治疗一位特等残废的患者，两足痿痹不能起床，诊其趺阳脉左脚存在，右脚消失，推知其左脚或可恢复，治疗后果能扶杖下床行动，左脚比右脚较能着力，可见遍诊法还有它存在的价值。（2）寸口脉形详略的演变在中医脉学的演变过程中，除遍诊法演变为独取寸口法外，同时在寸口脉的种类详略上也前后有着差别。《内经·素问》对脉的记载共二十余种：即大、小、滑、涩、浮、沉、迟、数、紧、急、缓、弦、长、弱、细、虚、实、代、短等（其实还有描绘脉状而无正式名称者未计在内）。公元二世纪仓公傅和张仲景《伤寒论》、《金匮要略》所记的脉名和数目与《素问》相近。至晋代王叔和著《脉经》时，脉的名称与数目较多，共计二十四脉，即浮、沉、迟、数、微、细、散、紧、弱、滑、代、动、缓、涩、结、促、软、洪、伏、虚、实、芤、革、弦等，而为后世各家所祖述，唐孙思邈《千金翼方》仍叔和之旧，但改革脉为牢脉，脉诀则去数、散二脉，另加长、短二脉，总数仍为二十四种。至通常所谓二十八脉，出明李士材《诊家正眼》，本节所举即取材于此。足见历代医家根据临床体会，不断增加，由简而繁，可说是历史发展的必然规律，在今日看来，脉的名称未免有些重复，例如疾脉不过是比较更快，似可不必另立名称。不过在古代无精密时计的状況下，不能完全以计数方法来显示它的区别程度，只好另立名称以事补救。（3）寸口六部分配脏腑的演变上面已经提到：古代脉法是遍诊法，《素问》三部九候论。所谓“三部”系指全身上中下三停，“九候”系指三停各分三处，共为九处。《难经·十八难》则谓“脉有三部九候，各何所主之，然三部者，寸关尺也；九候者，浮中沉也。上部法天，主胸以上至头有疾也；中部法人，主膈下至脐之有疾也；尺为下部，……主脐下至足之有疾也”，是将三停九处完全置于两手寸关尺之间，而寸、关、尺又各分浮中沉三候，三而三之合为九候矣。《难经》虽独取寸口，但对两手六部的脏腑分配尚未全面指出，及王叔和著《脉经》，于《平三关阴阳二十四气脉》，《平人迎神门气口前后脉》，《平三关病候并治》等篇，对左右分配脏腑的说法才十分明显；至六朝（或云北宋）高阳生之徒综合脉诀，就概括地定为“左心小肠肝胆肾，右肺大肠脾胃命”，后来更有膀胱从肾配左尺，三焦从命门配右尺等。这种说法受到了许多人的批判，尤其是大肠小肠分配寸部更是争论不休，但大体说来，《内经》所谓“上以候上，下以候下”的原则是可信的。在一般情况下，膈以上至头部的疾病，可以在寸脉上反映出来，脐以下至足部的疾病可以在尺脉上反映出来，（这些）是有临床事实表现的，（而）在概念上脏腑所居的地位上下既有不同，自然也可以同时测知。后唐肖渊《褚氏遗书》根据《难经·十九难》：“脉有顺逆，男女有恒而相反……，男子之脉在关上，女子之脉在关下……”又说：“男子顺阳，自下生上，故右尺为受命之根，万物从土出，故右关为脾，脾生右寸肺，肺生左尺肾，肾生左关肝，肝生左寸心。女子阴逆，自上生下，故左寸为受命之根，万物从土出，故左关为脾，脾生左尺肺，肺生右寸肾，肾生右关肝，肝生右寸心。”把男女的分配完全颠倒过来。宋储《脉辨疑》亦有类似说法，经元载同文《脉诀刊误》指出：“男女形气精血虽异，而十二经脉所引止始终，五脏之定位则一也，安可以女子位为反耶！”才纠正了这种谬论，但男左女右，男子主气，女子主血的说法，则至目前未有少变。2.脉学在四诊中的地位脉在四诊中所以被重视，在中医说来主要是根据“有诸内，形诸外”，可以从外察内的理论。董四园云：“脉者，血之府也。血充脉中，缘气流行，肢体百骸，无所不到，故为血气之先机，凭此可以知气血之盛衰，疾病未形，脉先昭著……凡邪正寒热虚实，凭此可推而得焉。”人体构造及生理是具有整体性的，脉是整体的一部分，所以从脉的变化，大致可以察知内在变动的全貌，这是中医脉学的整体观点（之）最高原则。关于中医经常习用寸口诊法，除了上面所说的原因外，在中医学术上认为寸口是手太阴动脉，肺朝百脉，为脉的主导，故能“决五脏六腑，死生吉凶之法”。张世贤注《难经·第一难》云：“手太阴之寸口以决夫五脏六腑死生吉凶之法者，盖由胃为五脏六腑之海，其清气上注于肺，肺气从太阴而引之于寸口，变见于脉，故可以决人吉生而凶死也。”《内经》曰：“脉会太渊”，太渊即寸口也。吴幼清云：“五脏六腑之经，分布于手足，凡十二脉……手三部皆肺脏，而分其部位以候他脏之气……何也，脉者血之流派，气使然也，肺居五脏之上，气所出入之门户也，脉行始肺终肝，而复会于肺，故其经穴名为气口而为脉之大会，一身之气，必于是占焉。”关于肺朝百脉的价值如何，当然还待研究，但却充分说明古人对于寸口脉的重视。综合脉学在诊察中的作用有以下几点：（1）辨别病因：中医对于病因的认识，认为有六气、七情及有形之邪等。不同的病因即可能反映出不同的脉象，如风脉多浮，寒脉多迟，或紧、细、微；湿脉多濡，痰饮脉多弦、紧、滑，瘀血脉多涩，忧脉多涩等（参考表二），这只是就常例中略举各种原因的代表脉，其实参伍错综变例百出，例如浮为风之代表脉，但只是指的外风，如果肝风内动则脉又当弦，若或浮而兼微，更是阳气虚浮，不但不能指为外风，并且属于内伤中之比较严重者，似此就不是这里所可罄述的了。（2）辨别证候类型：中医在临床诊断上除辨别病因外，还应辨别其阴阳寒热表里虚实等八纲所属。脉学对八纲的鉴别上作用非常显著，一般而论，脉的浮沉，表示病属表属里，迟数区别寒热，脉的有力无力表示虚实。至于阴阳除统指表里寒热虚实之外，还可代表血气。张景岳云：“脉者血气之神，邪正之鉴，有诸中必形外，故血气盛者脉必盛，血气衰者脉必衰，无病者脉必正，有病者脉必乖，引人之疾病，不过表里寒热虚实，此六字业已尽之。然六者之中又以虚实为最要，盖凡表里寒热诸证，无不皆有虚实，既然知表里寒热而复能以虚实二字决之，则千病万病可以一贯矣。”八纲已经是中医辨证的纲领，张氏更强调虚实二字，则为纲领中的纲领，所谓虚证指人体抵抗力不足，实证则指病邪毒素旺盛而言。八纲中的脉证还有真、假之分，更为辨证中的吃紧处。中医治虚寒常用附子、干姜，治实热常用石膏、大黄，万一真假误认，必然死生反掌。例如身发高热，面红气粗，从表面上看似属热证，尽可用石膏、大黄，但切脉沉细若绝，或虽浮大而按之豁然空虚，这种热象中医认为全是假的，它的本质实为真寒，正好与热证相反，而必须用附子干姜等剂。在这种情况下，脉学所起的作用是带有决定性的，虽然这种情况并不经常碰到，但也并非很个别的。张景岳云：“凡见脉证有不相合者，则必有一真一假隐乎其中矣，故有以阴证见阳脉者，有以阳证见阴脉者，有以虚证见实脉者，有以实证见虚脉者，此阴彼阳，此虚彼实，不有真见，最易杀人。”充分说明了脉证相应的重要和脉证相反的严重性，在这种情况下，如果没有脉象的参考，那末真假疑似之间，必然很难辨别。（3）辨明病势转归：病势转归包括病情进退、顺逆与病邪传经与否等，这在脉学上也有所反映。如痢疾脉大为病进，脉小为病退。《伤寒论》云：“下痢脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止，脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死。”盖邪实病毒旺盛，表现为脉大有力，故为病进，若脉微弱数者，则邪势已衰，故为病退而痢止。这只是属于邪实方面的例子。如果属于正虚却与此恰巧相反，例如太阴病脉微浮者为欲愈，因原本正气较衰脉