1-言语治疗概论-林

言语治疗学概论南京医科大学第一附属医院康复医学科语言与言语•言语（speech）是表达思想的声音，其通过呼吸、咽喉、鼻、口腔、舌等器官的协同运动，用说话的方式表达出来。。•语言（language）还可以通过文字、手势和表情等来表达。是声音或姿势的组合系统。•我们先从语言开始讨论,但主要讨论言语障碍的评定和康复治疗。语言的重要性•人类语言是进化过程中的一大飞跃，它使我们有别于这个星球的其他生命体。窒息？口语？进化的选择。进食所致的窒息直到一百年前仍然是致命的。基本问题起源问题？人类整体水平如何进化出语言习得问题？人类个体水平母语习得语言第二语言习得受损后康复问题？修复适应代偿都没有解决语言的基本特性是什么？语言起源问题和习得问题？语言不能留下化石，语言理论缺乏稳固的根基。1866年，巴黎语言学会，禁令，抵制语言起源论文。大多数研究转向语言习得研究。新的研究进展不断创造研究条件：语言多样性研究：全世界存在过五千多种语言，目前仍在使用的约三千种；即便是最原始的社会也拥有最精巧的语言，表达任何想表达的意思新几内亚，上世纪三十年代，“原始语言”不原始《语言本能》/史蒂芬平克）语言进化研究：幼儿在有语言前就存在概念；颞叶（词汇-语义系统，20～30万年前）发生比额叶（语法-发音系统，5万年前）早（ArdilaA.Theoriginsoflanguage:ananalysisfromtheaphasiaperspective.RevNeurol.2006Dec1-15;43(11):690-8）；语言病理现象研究：人类用左脑说话；失语症基本共识——人类用左脑说话•1861年,法国,Broca•“唐”（Tan）失语症患者（患者除了能发出tan这个音之外，其他什么都不会说）•左脑有一个很大的肿瘤。•布罗卡又报道了八个左半球受损引起的失语症（aphasia）病例，并在左脑确定了一个言语区（Broca区,位于左侧额叶下回后部）。失语症定义脑损害原已习得的语言功能丧失或受损对语言符号的理解、组织、表达等某一方面或几个方面功能障碍。脑卒中25％～50％，脑外伤超过10％。内科无特殊的治疗方法，无特效药物，只能借助于康复治疗。失语症是言语障碍中的一种，言语障碍还包括：嗓音异常与构音障碍耳鼻喉科，康复科口吃心理科儿童语言发育迟缓儿科和神经科精神或智力异常等引起的言语障碍心理科和神经科失语症并不是丧失智力（intelligence）丧失听力（hearing）丧失人格（identity）失语症与其他类型言语障碍计划阶段执行阶段构造：建立思想，确定内容转化：思想转变成语言信息。句法规则、音位规则、选择合适词汇。发出动作指令言语发生器官执行动作指令精神智力障碍语言障碍失语症构音障碍言语失用失语症的症状言语处理方式听：听理解障碍说：口语表达障碍读：阅读障碍写：书写障碍言语处理内容范畴字词句语篇症状听觉理解障碍语音辨认障碍、语意理解障碍口语表达障碍发音障碍、说话费力、错语（语音错语、语意错语、新语）、杂乱语、找词困难（包括迂回现象）、刻板语言、言语持续现象、模仿语言、语法障碍（失语法、语法错乱）、言语流畅性异常、复述异常阅读障碍形音义失读、形音阅读障碍、形义失读书写障碍书写不能、构字障碍、镜像书写、书写过多、惰性书写、象形书写、错误语法失语症常见症状听：理解障碍患者对口语的理解能力降低或丧失。语音辨认障碍：听力正常（与聋区别）；听到的讲话声音不能辨认；常常表示听不懂、不断地反问或让对方重复。语义理解障碍：最常见失语症。患者能正确辨认语音，但部分或全部不能理解词意。重症:对日常生活用品名称或简单问候不能理解，轻症:对长句、内容和结构复杂时不能完全理解。说：表达障碍①发音障碍(articulationdisturbance)②说话费力(laboriousspeech)③错语(paraphasia)④杂乱语(jargon)⑤找词困难(wordfindingproblem)⑥刻板语言(verbalsterotype)⑦模仿言语(echolalia)⑧语法障碍(lossofgrammarandsyntax)⑨流畅性与复述发音障碍(articulationdisturbance)发音障碍(articulationdisturbance)：与周围神经肌肉结构损害时的构音障碍不同，发音的周围器官保存良好，多由于言语失用或言语纳吃（anarthria）所致，重症时可无声，即哑，中度时可见到自动随意分离现象：有意识地随意说话时发音很困难，而说很熟悉的系列语言如数数，说熟悉的诗词等，发音可改善。说话费力(laboriousspeech)：一般常与发音障碍有关，表现为说话费力，言语不流畅，欲说出一个词时，可见患者用力以面部表情、手势、姿势或深呼吸来辅助说出话。语音错语(phoneticparaphasia):音素之间的置换，如将香蕉(jiao)说成香茅(mao)。词意错语(verbalparaphasia):词与词之间的置换如将“水瓶”说成“杯子”。新语(neologism):用无意义的词或新创造的词代替说不出的词，如将“报纸”说成“被各”。杂乱语(jargon)在表达时，大量错语混有新词，缺乏实质词，以致说出的话难以理解，称为杂乱语。错语(paraphasia)患者在谈话中，欲说出恰当词时有困难或不能;多见于名词、动词和形容词;常出现停顿，甚至沉默，或表现出重复结尾词、介词或其它功能词;迂回现象(circumlocution):患者找不到恰当的词，而以描述说明等方式进行表达找词困难(wordfindingproblem)任何回答都以刻板语言回答。有时会出现无意义的声音。常见于重症患者，可以是刻板单音，如“塔”、“塔”、“八”、“八”，也可以是单词，如“妈妈”、“妈妈”，“人啊”、“人啊”。刻板语言(verbalsterotype)在表达中持续重复同样的词或短语，特别是在找不到恰当的表达方式时出现，例如：有的患者在看图描述时，已更换了图片，但仍不停地说前图的内容，此即为言语的持续现象。言语持续现象(perseveration)强制性复述检查者的话，例如：检查者询问患者“你多大岁数了”，患者重复“你多大岁数了”。多数有模仿言语的患者还有补完现象，例如：检查者说“1、2”，患者可接下去数数，检查者说：“白日依山尽”，患者会接下去说：“黄河入海流”。有时补完现象只是自动反应，实际患者并不一定了解内容。模仿言语(echolalia)失语法(agrammatism)：表达时用名词和动词罗列，缺乏语法结构，不能完整表达意思，类似电报文体，称电报式言语(telegraphicspeech)。语法错乱(para-grammatism):指句子中的实意词、虚词等存在，但用词错误，结构及关系紊乱等语法错乱，属语法障碍的另一种。语法障碍(lossofgrammarandsyntax)言语的流畅性与复述流畅性复述(repetition)障碍：要求患者重复说出检查者说的词、句，患者不能准确复述。读：阅读障碍失读症(alexia)：因大脑病变导致阅读(reading)能力受损。阅读包括朗读和文字的理解，这两者可以出现分离现象。形、音、义失读:患者既不能正确朗读文字，也不能理解文字的意义，表现为词与图的匹配错误，或完全不能将词与图或实物配对。形、音阅读障碍:表现为不能正确朗读文字，但却理解其意义，可以将字词与图或实物配对。形、义失读:能正确朗读，却不理解文字的意义。形音义朗读理解听力写：书写障碍书写(writing)不仅涉及到语言本身，而且还有视觉、听觉、运动觉、视空间功能和运动；分析书写障碍时，要判断是否属于失语，检查项目应包括：•自发性书写、•系列书写、•看图写词、写句、•描述书写、•听写、•抄写。书写障碍分类：①书写不能:完全性书写障碍，可简单划一或两划，构不成字形，也不能抄写。②构字障碍:所写出的字看起来像该字，但有笔画错误，表现为笔画增添或缺少，或者写出的笔画全错。③镜像书写：见于右侧偏瘫用左手写字患者，即笔画正确，但方向相反，写出的字与镜中所见相同。④书写过多：类似口语表达中的言语过多，书写中混杂一些无关字、词或造字。⑤惰性书写：写出一字词后，让其写其它词时，仍不停地写前面的字词，与口语的持续现象相似。⑥像形书写：不能写字，而可以图表示。⑦错误语法：书写句子时出现语法错误，常与口语中的语法障碍相同。发音区中央沟运动辅助区运动控制区躯体感觉区弓状束顶叶角回枕叶视觉皮质Wernicke区初级听觉皮层颞叶西尔维列沟Broca区前额叶运动皮层发音区腿手臂脸语言功能相关解剖言语处理内容——范畴1946年Nielsen首次报道患者Flora难以识别生物，患者CHC难以识别非生物。表现出的语义范畴的异常，尤其是生物和非生物范筹的特异性语义失常。最多得到报道的是动物和食物的知识受损但保留了人造物的知识，并通常也是这三个范畴最多得到研究。生物范畴特异性语义损伤单纯疱疹病毒性脑炎（55%）、脑外伤（18%）和语义痴呆（14%）。双侧，但不对称，左侧受累尤其明显；主要蚕食颞叶前部、中部和下部（包括颞极、海马和海马旁回、颞叶下部），并通常保留了颞叶皮层的后侧；系统性地涉及颞叶下部。非生物范畴特异性语义损伤通常是单侧，涉及左中皮层动脉的分布区域，尤其是优势半球的额顶叶另有报道颞叶后部也有波及语义记忆：位于长时记忆中的知识、字词和概念，像百科全书一样表征着世界；不仅包括通常的视听语言系统，而且还包括由其他方式而来的信息（例如嗅觉和触觉）；语义记忆强调的是一般性知识，而不包括特定时空框架下的记忆，即不包括特定的定向信息（时间、地点和自传体信息）；幼儿在学会语言之前就已经存在概念。情景记忆：个人历史中发生在特定的地点和特定时间的记忆，其包括了时空定向和自传体信息。遗忘综合症：通常是指时间和情景的混乱。词汇系统：某种语言的所有使用者都知道的词语的总和。其包括在语义系统内，但又不完全取代语义系统。概念辨析（经感）（Wernicke）（传导）（命名）（运动）（经混）（Broca）（完全性）构音障碍•定义：指因发音器官神经、肌肉的器质性病变造成发音器官的肌肉无力瘫痪、肌张力异常和运动不协调等而出现的发声、发音、共鸣、韵律等异常。表现为发声困难，发音不准，声响、音调及速度、节律等异常和鼻音过重等言语听觉特征的改变。•构音障碍是口语的语音障碍，•表达词义和语法正常，听觉理解也无障碍。•也有人称此为运动性构音障碍，以区别于由于构音器官结构异常如腭裂所致的器质性构音障碍。常见原因神经肌肉病变言语特征迟缓型球麻痹、低位脑干卒中，脑干型小儿麻痹症，延髓空洞症，重症肌无力，面神经麻痹弛缓型瘫痪无力，肌张力低下，肌肉萎缩，舌肌震颤伴有呼吸音，鼻音过重，辅音不准确，单音调，音量降低，空气由鼻孔逸出而语句短促痉挛型脑性瘫痪，脑卒中，假性球麻痹(脑炎、外伤、肿瘤)痉挛性瘫痪无力，活动范围受限，运动缓慢辅音不准确，单音调，刺耳音，紧张窒息样声音，鼻音过重，偶而音词中断，言语缓慢无力，音调低，语句短共济失调型脑卒中，肿瘤或外伤性共济失调，脑性瘫痪，感染中毒致Friedrich共济失调不协调运动,运动缓慢，肌张力低下不规则的言语中断和音调、响度与辅音不规则，发元音不准确刺耳音，所有音节发同样的重音，音节与字之间的间隔延长运动减少型帕金森病，药物中毒运动缓慢，活动受限，活动贫乏，强直，丧失自主运动单音调，重音减弱，辅音不准确、不恰当的沉默，刺耳音，呼吸音，语音短促，速度缓慢运动过多型舞蹈症，手足徐动症迅速的不自主运动，肌张力异常，扭转或扭曲运动，运动缓慢，不自主运动，肌张力亢进语音不准确，异常拖长，说话时快时慢，刺耳音；辅音不准确，元音延长，变调，刺耳音语音不规则中断，音量变化过度或声音中止混合型（痉挛迟缓共济失调）肌萎缩性侧索硬化，脑外伤，多发性硬化无力、运动缓