各种评估量表的使用

各种评估量表的使用1MEWS评分2意识状态评估3Glasgow昏迷计分4疼痛分级标准5肌力判断6Braden评分7RASS镇静程度评估表8管道护理风险评估表9吞咽功能的评定10日常生活能力评定11跌倒高危险因子评估12深静脉血栓评分--Autar评分13心功能分级标准14常用食物含水量表改良的早期预警评分（MEWS）项目评分3210123心率（次/min）≤4041-5051-100101-110111-129≥130收缩压（mmHg）≤7071-8081-100101-199≥200呼吸频率（次/min）＜99-1415-2021-29≥30体温（℃）＜3535.0-38.4≥38.5对声音对疼痛意识清楚有反应有反应无反应↓↓↓嗜睡浅昏迷深昏迷核心指标意识的评估嗜睡睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡昏睡处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡意识模糊注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平谵妄对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆力功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉、幻觉、睡眠觉醒周期紊乱等，可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为参考文献：神经病学第7版意识的评估浅昏迷意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作，对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及对光反射仍然存在。生命体征无明显改变中昏迷对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，生命体征已有改变深昏迷对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动，眼球固定、瞳孔增大，各种反射消失，大小便多失禁，生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降参考文献：神经病学第7版MEWS分值意义MEWS≥4分：提醒医生或ICU人员进行评估调整处理方案MEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点5分，大多数不需住院治疗≥5分,病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险，住专科病房甚至ICU的危险增大9分,死亡危险明显增加，需住ICU接受治疗MEWS评分的应用适用范围:成人院前急诊病房临床应用目的：◆早期预警潜在危重病人降低人为因素对潜在危重病情的误判率◆合理分流急诊病人去向如去往ICU等Glasgow昏迷计分颅脑损伤病人由英国格拉斯颅脑损伤研究所的Teasdale和Jennet提出作为判断伤情的依据最高分是15分，最低分是3分轻型：13-15分，伤后昏迷时间＜20min中型：9-12分,伤后昏迷时间20min-6h重型：3-8分,伤后昏迷时间＞6h，或在伤后24h小时内意识恶化并昏迷＞6h参考文献：外科学第7版Glasgow昏迷分级和记分法睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分正常睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛能定位5刺痛睁眼2语句不清3刺痛时能逃避4不睁眼1只能发音2刺痛时肢体屈曲（去皮层强直）3无反应1刺痛时肢体伸直（去脑强直）2无反应1参考文献：外科学第7版睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分正常睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛能定位5刺痛睁眼2语句不清3刺痛时能逃避4不睁眼1只能发音2刺痛时肢体屈曲（去皮层强直）3无反应1刺痛时肢体伸直（去脑强直）2无反应1Glasgow评分应用案例1床，杰克，男性，住院号：12345，60岁，脑出血术后轻拍双肩呼唤“杰克”—无反应，掐其耳垂后睁眼，痛苦貌询问其姓名，发出“嗯，嗯”嘱其抬高手臂，不能执行，行肌肉注射时肢体屈曲疼痛分级标准Wong-Baker脸：对婴儿或无法交流的病人，进行疼痛评估可能比较困难。可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估：无痛有点痛稍痛更痛很痛最痛视觉模拟法（VAS划线法）：无痛/剧痛之间划一条长线(一般长为100mm)，线上不作标记、数字或词语，以免影响评估结果。一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。疼痛分级标准数字分级法（NRS）：数字分级法用0-10代表不同程度的疼痛012345678910无痛剧痛肌力判断肌力是指肌肉收缩时产生的最大力量肌力测试是肌肉功能评定的重要方法，尤其是对肌肉骨骼系统病损、以及周围神经病损患者的功能评定十分重要肌力测试也可作为评定康复治疗疗效的重要指标之一肌力判断0级完全瘫痪，肌肉无收缩1级肌肉可收缩，但不能产生动作2级肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起3级肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级肢体能抵抗阻力，但不完全5级正常肌力参考文献：神经病学第7版检查时让患者依次做有关肌肉收缩运动，检查者施予阻力，或嘱患者用力维持某一姿势时，检查者用力改变其姿势，以判断肌力压疮评估标准（Braden评分）Braden评分量表有较好的信度和效度，是目前世界上应用最广泛的评估表，该表有6个指标，其中感知能力、活动能力、移动能力3个指标主要测量高强度和长期压力对压疮形成的危险程度；潮湿度、营养摄取能力、摩擦力和剪切力主要评估组织对压力的耐受性评分总分范围：6-23分，分值越少，发生压疮的危险性越大总分≤12分：高度危险总分13-15分：中等危险总分16-18分：低度危险总分≤18分：就有压疮发生的危险压疮评估标准（Braden评分）入院（转入）手术（介入）当日病情变化级别护理更改为上一级、医嘱变更为病重、病危）时进行评估评分≤12分或压疮病人：每日评估1次评分13-18分：每周评估2次（周一、周四）压疮评估标准（Braden评分）评估内容评分1分2分3分4分感觉：对压力导致的不适感觉的能力完全受限：由于知觉减退或服用镇静剂而对疼痛刺激无反应或者是大部分接触床的表面只有很小感觉疼痛的能力非常受限：仅仅对疼痛有反应，除了呻吟或烦躁外不能表达不适，或者是身体的1/2由于感觉障碍而限制了感觉疼痛或不适的能力轻度受损：对言语指挥有反应，但不是总能表达不适或需要翻身或者1-2个肢体有些感觉障碍从而感觉疼痛或不适的能力受限无受损：对言语指挥反应好，无感觉障碍，感觉或表达疼痛不适的能力没有受限潮湿：皮肤潮湿的程度持续潮湿：由于出汗、小便等原因，皮肤一直处于潮湿状态经常潮湿：皮肤经常但不是始终潮湿，至少每次移动时必须换床单偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，每天需额外更换一次床单很少潮湿：皮肤一般是干爽的，只需常规换床单活动方式：身体的活动程度卧床：被限制在床上坐位：行走能力严重受损或不存在，不能负荷自身重量和/或必须依赖椅子或轮椅偶尔行走：白天可短距离行走，伴或不伴辅助，每次在床上或椅子上移动需耗费大半力气经常行走：醒着的时候每天至少可以再室外行走两次，室内每两小时活动一次压疮评估标准（Braden评分）评估内容评分1分2分3分4分活动能力：改变和控制身体姿势的能力完全不自主：没有辅助身体或者肢体甚至不能够轻微地改变位置重度受限：可以偶尔轻微改变身体或肢体位置，但不能独立、经常或明显改变轻微受限：可以独立、经常轻微改变身体或肢体位置不受限：没有辅助可以经常进行大的改变营养：日常进食方式非常缺乏：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2餐或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天可能缺乏：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3餐肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲充足：可摄入供给量的一半以上。每天4餐蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需良好：每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4餐或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物摩擦力和剪切力已存在问题：移动是需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦潜在的问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来无明显问题：能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置Braden评分应用案例1床，杰克，男性，住院号：12345，60岁，诊断：肾挫伤目前神志清，留置尿管，卧床休息，能在床上轻微移动消瘦，进食量少,进食量为供应量的一半无受损-4很少潮湿-4卧床-1轻微受限-3可能缺乏-2无明显问题-2Braden评分：16分RASS镇静程度评估表2013年美国危重病医学会镇静、镇痛和谵妄治疗指南对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后,如缩短机械通气时间及ICU住院日维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率轻度镇静成为镇静目标，浅镇静可以减少ICU住院日Richmond躁动镇静评分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具RASS镇静程度评估表描述定义分值有攻击性有暴力行为+4非常躁动试着拔出呼吸管，胃管或静脉点滴+3躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+2不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动+1清醒平静清醒自然状态0昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-1轻度镇静无法维持清醒超过十秒-2中度镇静对声音有反应-3重度镇静对身体刺激有反应-4昏迷对声音及身体刺激都无反应-5参考文献：2012年ICU镇痛镇静谵妄指南住院患者管道护理风险评估表意识昏迷（0分)昏睡（1分）清醒（2分）模糊（3分）嗜睡（4分）谵妄（5分）年龄：≥70岁（2分）≤7岁（3分）情绪：焦虑(1分)恐惧（2分）烦躁（3分）活动：不能自行活动（1分）偏瘫（2分）术后3d(3分)约束具的使用：有效约束（0分）无效约束（3分）管道个数：1根（1分）2根（2分）≥3根（3分）管道分类：Ⅲ类（1分）Ⅱ类（2分）Ⅰ类（3分）管道材质：橡胶（2分）硅胶（3分）固定方式：有效固定（0分）无效固定（3分)健康宣教：有效宣教（0分）无效宣教（3分）疼痛：可耐受（1分）难以耐受（3分）病人及家属的配合：配合（0分）不配合（3分）家属陪护：有（1分）无（2分)拔管史无拔管史（0分）有类似拔管史（2分）住院患者管道护理风险评估表导管分类Ⅰ类导管：脑室引流管、胸腔引流管、心包引流管、PTCD引流管、T管、鼻胆管、鼻肠管(胃、胰十二指肠手术)、胃肠减压管（吻合口以下）、三腔二囊胃管、导尿管（前列腺及尿道术后）Ⅱ类导管：腹腔引流管、腹腔双套管、膀胱造瘘管、胃造瘘管、空肠造瘘管、盆腔引流管、VSD引流管Ⅲ类导管：导尿管、胃肠减压管、鼻饲管住院患者管道护理风险评估表评估时间：入院时、转入时、手术后进行首次评估导管情况出现变化时随时评估，直至拔管评估等级：Ⅰ级每周一次Ⅱ级每周二次Ⅲ级每天一次导管滑脱危险度分级：多条管道按危险度累加（如2条中危管道为4分）Ⅰ级：＜8分，有发生导管滑脱的可能Ⅱ级：8-12分，容易发生导管滑Ⅲ级：评分＞12分，随时会发生导管滑脱吞咽功能的评定洼田饮水试验（1）患者坐位，颈部放松（2）水杯盛30ml温水，让患者如平常一样喝下。（3）观察记录患者饮水过程，完成情况、呛咳及所用时间。（4）根据饮水试验结果进行分级。级别临床表现Ⅰ5S能顺利一次咽下，无呛咳Ⅱ5S以上一次喝完或两次以上喝完无呛咳Ⅲ能一次喝完，有呛咳Ⅳ两次以上喝完，有呛咳Ⅴ频繁呛咳，难以全部喝完主要用于脑卒中后吞咽困难及康复治疗吞咽功能的评定级别临床表现Ⅰ5S能顺利一次咽下，无呛咳Ⅱ5S以上一次喝完或两次以上