压力性损伤预防及护理

压力性损伤的预防与护理米莉利辛县人民医院123利辛县人民医院概要前言压力性损伤的形成与诱因4压力性损伤的分期与处理原则5压力性损伤的预防压力性损伤新定义1前言利辛县人民医院1前言利辛县人民医院近年研究表明，压力性损伤的发病率和患病率一直居高不下。2015年我国一项针对12家教学医院或总医院的多中心临床观察发现，住院患者的压疮患病率为1。58%，发病率为0．63%，可以推测，在基层医院、社区门诊、养老院等地方，压力性损伤的发病率和患病率可能会更高。虽然目前关于压力性损伤发病率和患病率统计的方法有所差异，但是毋庸置疑的是，压力性损伤患者已经形成了一个相对庞大的群体，而且其临床治疗相对困难，治疗周期长，花费高，给患者和社会带来了沉重的经济负担。1前言利辛县人民医院国内、外对压力性损伤护理的认识国内：认为压力性损伤完全可以预防这种观点在我国占统治地位。林菊英在医院护理管理学中提出发生压力性损伤的标准为0%时，尚有附加说明：除特殊病人不许翻身外一律不得发生压力性损伤，带压力性损伤入院者不准扩大。国外护理认为：压力性损伤绝大多数是可以预防的，但并非全部，若入院局部组织已有不可逆损伤，24—48小时就可以发生压力性损伤。2压力性损伤新定义利辛县人民医院2016.4.13发布美国压疮委员会NPUAP在压力损伤分级系统中使用“压力性损伤”取代了“压力性溃疡”。术语的变化更准确地描述了对完整的和溃疡性皮肤的压力性损伤。2定义利辛县人民医院更新除了术语的变化外，先前压力性损伤分期系统中所用的罗马数字由阿拉伯数字代替。先前分期系统中的“可疑深部组织损伤”中的“疑似”一词被去除。而医疗器械相关压力损伤和黏膜压力损伤纳入压力性损伤的范畴。2定义利辛县人民医院压力性损伤：是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗器械有关的损伤。该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受微环境、营养、灌注、合并症和软组织的条件的影响。2定义利辛县人民医院最新的“压力性损伤”分期系统包括以下定义医疗器械相关性压力性损伤：是指在使用医疗器具期间获得的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致，这一类损伤可使用压力性损伤的分级系统进行分期。黏膜压力性损伤：是指由于体位或使用医疗器具导致相应部位黏膜出现的压力性损伤。由于这一类损伤组织的解剖特点，无法进行分期。2定义利辛县人民医院最新的“压力性损伤”分期系统包括以下定义3压力性损伤的形成与诱因利辛县人民医院形成14253局部组织因长期受压力的压迫血流受阻，细胞缺血局部的细胞坏死溃疡局部血管受压组织供应氧及营养缺乏3形成利辛县人民医院压力摩擦力剪切力潮湿3诱因利辛县人民医院外源性因素垂直压力剪切力摩擦力损伤表皮3诱因利辛县人民医院3诱因利辛县人民医院内源性因素急性神经病变皮肤脆弱活动能力缺失营养不良静止失禁药物不良反应3诱因利辛县人民医院多发部位压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）4压力性损伤的分期与治疗原则利辛县人民医院A4分期利辛县人民医院1期2期3期4期不可分期深部组织损伤期临床表现：局部组织表皮完整，出现非苍白性红斑，深肤色人群可能会出现不同的表现。局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存在可能会先于视觉的变化。4治疗原则利辛县人民医院1期压力性损伤：指压时不变白红斑治疗原则:去除危险因素减压避免发展•改善局部供血供氧。•减少摩擦，减轻局部压力。•吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。•维持适宜温度。4治疗原则利辛县人民医院1期压疮防治目标可选择敷料：赛肤润水胶体敷料泡沫敷料临床表现：部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿，可能会呈现完整或破裂的浆液性水泡。4治疗原则利辛县人民医院2期压力性损伤：部分真皮层的损失治疗原则:保护皮肤预防感染•未破的小水疱（直径小于5mm）：减少摩擦，防止破裂，促进水疱自行吸收•大水疱（直径大于5mm）：可用无菌注射器抽出疱内液体，消毒局部皮肤，再用敷料包扎4治疗原则利辛县人民医院2期压力性损伤的治疗可选择敷料：渗液较少时：水胶体敷料（透明贴或溃疡贴）渗液中等或较多时：泡沫敷料+水胶体油纱（或者藻酸盐敷料）临床表现：全层皮肤缺损，溃疡内可呈现脂肪以及出现肉芽组织和外包（创面边缘会有卷边）。可能呈现腐肉和/或焦痂。损坏组织深部按解剖位置而异；脂肪较多的部位可能会呈现较深的创面。潜行和窦道也可能存在。4治疗原则利辛县人民医院3期压力性损伤：全层皮肤缺损治疗原则:清洁创面预防感染促进愈合临床表现：全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨。4治疗原则利辛县人民医院4期压力性损伤：全层皮肤和组织的损失治疗原则:去除坏死组织预防感染，促进愈合临床表现：全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3期或4期压力性损伤。在缺血性肢体或脚后跟存在稳定焦痂（即干燥、附着、完整，无红斑或波动感）时不应将焦痂去除。4治疗原则利辛县人民医院不可分期压力性损伤：掩盖了全层皮肤和组织缺损治疗原则:没有红、肿、浮动或渗出的→保留干痂。一旦出现红、肿、浮动或渗出时→清创。临床表现：完整或非完整的皮肤局部出现持续的深红色、栗色或紫色变色或表皮分离后出现深色伤口床或血疱。在发生颜色改变前往往会有疼痛和温度变化。在深肤色人群中变色可能会有不同4治疗原则利辛县人民医院深部组织压力性损伤：持续的非苍白性深红色、栗色或紫色变色治疗原则:皮肤完整时，局部减压。坏死组织分离后，清创，确定分期，按分期处理。5压力性损伤的预防利辛县人民医院5预防利辛县人民医院如何预防压力性损伤呢？勤翻身，每2-3小时改变姿势1勤翻身，每2-3小时改变姿势1保持床单元的清洁，干燥注意皮肤卫生2保持床单元的清洁，干燥注意皮肤卫生2注意营养均衡3注意营养均衡3加强家属宣教，社会的支持4加强家属宣教，社会的支持4缓解压力,尽可能的减少或去除摩擦力和剪切力5缓解压力,尽可能的减少或去除摩擦力和剪切力5目前国际上常用的评分方法：Norton评估表Waterlow压力性损伤危险度评估卡Braden评估表，总分6—23分，15—18低危13—14中危≤12分高危＜9分极高危≤12分高危患者，填写《预警压疮上报表》上报系统。病情平稳每周评估，如有病情变化随时评估，脱离压力性损伤高危风险时，及时填写转归。5预防利辛县人民医院压力性损伤的评分方法5预防利辛县人民医院压力性损伤的预防要点①a应考虑限制卧床和限制坐椅的患者存在压力性损伤风险。②b通过结构化的风险评估方式(譬如Braden量表)尽早（入院后8小时之内）确认存在压力性损伤风险的患者。③c在评估中增加以下风险因素进一步完善评估过程：A.皮肤脆弱B.已有的压力性损伤C.因血管疾病、何程度的压力性损伤，包括已经愈合或闭合的压糖尿病或吸烟造成肢端血供受损D.身体受压区域疼痛④d定期或当病情发生变化时重新评估风险⑤e根据风险领域而非整体风险评估得分制定护理计划。譬如，如果风险来源于无法移动，则解决翻身、换体位和支撑面的问题。如果风险来源于营养不良，则解决营养问题。1.风险评估5预防利辛县人民医院压力性损伤的预防要点2.皮肤护理①在入院时尽早（8小时之内）检查全身皮肤②2每天至少检查1次是否存在皮肤压力性损伤迹象，尤其是指压不变白红斑。③3评估压力点，譬如骶骨、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨转子、肘部和医疗器械下方部位④4当检查深色皮肤时，应注意与邻近皮肤相比肤色、皮肤温度和组织硬度的变化。润湿皮肤有助于判别肤色的变化。⑤5每次失禁之后立即清洗皮肤。⑥6使用pH值不伤皮肤的清洁用品⑦7干性皮肤应每天使用皮肤保湿剂⑧8在调整患者体位时，避免红斑区域或压力性损伤区域受压迫。•皮肤保护可以降低压力性损伤的发生率，在受压部位使用薄膜敷料、水胶体类敷料、泡沫敷料均可以减小卧床患者皮肤承受的剪切力，从而预防压力性损伤发生。•关注医疗器械相关性压疮是压力性损伤预防的一部分，使用水胶体敷料、泡沫敷料及透明膜敷料均可达到保护皮肤的作用。•应关注粘胶类敷料对皮肤的损害，硅胶敷料比水胶体和透明膜敷料对皮肤角质层的损坏更小。•保持皮肤适度湿润可以保护皮肤，有利于预防压力性损伤。5预防利辛县人民医院压力性损伤的预防要点2.皮肤护理•保持皮肤清洁有利于预防压力性损伤。•对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂预防患者皮肤浸渍，可减少皮肤潮湿感、皮肤发红，预防压力性损伤的发生。•除骨隆突受压部位外，还应关注以下部位的皮肤护理，例如：梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、尿管等与皮肤接触的部位。•禁止对受压部位用力按摩。5预防利辛县人民医院压力性损伤的预防要点2.皮肤护理5预防利辛县人民医院压力性损伤的预防要点3.局部减压①1除非疾病状况或治疗不允许，否则应给全部存在压力性损伤风险的患者翻身以及调整其体位。②2根据所使用的支撑面、皮肤承压性和个体患者的意愿选择翻身的频次。③3应考虑延长夜间翻身的时间周期，以使睡眠不被打断。④5避免在调整个体患者体位时压迫压力性损伤区域。⑤7在选择支撑面时，应考虑无法移动的程度、剪切力承受程度、皮肤湿度、灌注、患者体型和体重。使用合适的减压装置。如气垫床、泡沫床垫或荞麦皮床垫等。⑥8当患者位于任何支撑面上时应持续调整体位。⑦9当使用皮肤微环境管理支撑面时，应使用透气失禁垫。⑧10坐在椅子或轮椅中的患者应使用减压椅垫。⑨12如果患者无法被移动或者床头倾斜角超过30°，应使用聚氨酯泡沫敷料垫在骶骨部位。⑩13足跟部溃疡高险风患者应使用足跟减压设备或聚氨酯泡沫敷料。在医疗器械下方防置泡沫敷料或透气材料。5预防利辛县人民医院压力性损伤的预防要点3.局部减压•侧卧位时尽量选择30°侧卧位。可使用30°体位垫（R型垫）或枕头支撑。•充分抬高足跟。可在小腿下垫一个软枕。•除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30°体位、半坐卧位和90°侧卧位。①因病情需要，必须摇高床头超过30°体位、半坐卧位时，先摇高床尾至一定高度，再摇高床头，避免在骶尾部形成较大的剪切力；②没有条件摇高床尾时，可在臀部下方垫一支撑物，如软枕等。5预防利辛县人民医院压力性损伤的预防要点3.局部减压•所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度。•体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定。协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。运用转运辅助设备和转运技巧来减少摩擦力和剪切力：包括过床板、转移单、机械抬起装置、双人或四人抬起装置以及病床上的辅助翻身装置。5预防利辛县人民医院压力性损伤的预防要点3.局部减压•使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的活动程度。①使用靠背可以往后倾斜的椅子，将双腿平放于支撑物上，悬空足跟或双腿下垂，双足可放于支撑面上；②可将座椅靠背向后倾斜20°或使用支撑物，在腰部使用靠垫，轮椅座位面使用减压垫。•限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间。①患者坐在没有减压装置椅子上的时间，每次最长不超过2h；②患者骶尾部或坐骨已经发生压力性损伤时，应限制每天坐位少于3次，每次少于1h。5预防利辛县人民医院压力性损伤的预防要点3.局部减压•指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每15～30min减压15～30s，每1h需减压60s。①患者可用手撑在扶手或坐垫上，将臀部腾空；身体躯干前倾倚靠在下肢上，或者斜靠在一边再斜靠在另一边；②自己无法使用这些方法移动的患者可以使用电动轮椅自动改变体位。•危重患者在体位安置与变换过程中要注意密切观察病情。•手术时间超过4小时，组织损伤的风险将增加两倍，压力性