危重护理心力衰竭的护理

心力衰竭的护理心内一科李伟学习要求学习重点：心力衰竭的病因和诱因；心力衰竭病人的身体状况；用药护理及健康指导；急性心力衰竭的抢救配合。学习难点：心力衰竭病人的身体状况及用药护理。在学习过程中注意从心血管病理生理的角度理解心力衰竭的身体状况及治疗护理措施。概念心力衰竭（简称心衰）是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血的表现。鉴别诊断：心功能不全包括心脏泵血功能受损但处于完全代偿阶段直至失代偿的全过程。而心力衰竭则是指心功能不全的失代偿阶段。分类：左心衰竭⒈按心力衰竭发病的部位右心衰竭全心衰竭左心衰竭：由于左心室充盈和射血功能障碍，导致左室泵血功能下降。常见于冠心病，高血压病，主动脉（瓣）狭窄及关闭不全等。右心衰竭：由于右心室负荷过重，不能将体循环回流的血液充分输送至肺循环。常见于COPD，肺动脉狭窄，肺动脉高压等。全心衰竭：左右心同时累及，如，心肌炎，心肌病；一侧波及另一侧，如，左心衰导致肺循环阻力增加，最终导致右心衰。⒉按心肌收缩与舒张功能障碍收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭收缩性心力衰竭：指因心肌收缩功能障碍而致泵血量减少。常见于冠心病和心肌病。舒张性心力衰竭：指在心室收缩功能正常的情况下，心室松弛性和顺应性减低，使心室舒张和充盈能力减弱。常见于高血压伴左室肥厚，肥厚型心肌病，主动脉瓣狭窄，缩窄性心包炎等。⒊按心输出量的高低低输出量性心力衰竭高输出量性心力衰竭低排血量性：CO低于正常群体的平均水平。常见于冠心病，高血压病，心脏瓣膜性病，心肌炎等。高排血量性：CO明显高于正常，处于高动力循环状态。常见于严重贫血，妊娠，甲亢，等。特点：心力衰竭时，CO仍高于或不低于正常群体的平均水平。⒋按起病及病程发展速度急性心力衰竭慢性心力衰竭5.按病情严重程度：轻度心力衰竭中度心力衰竭重度心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。病因1．原发性心肌损害(1)缺血性心肌损害冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死是心力衰竭最常见的原因之一。(2)心肌炎和心肌病各种类型的心肌炎和心肌病均可导致心力衰竭，以病毒性心肌炎和原发性扩张型心肌病最为常见。(3)心肌代谢障碍性疾病以糖尿病性心肌病最为常见。病因2．心脏负荷加重(1)压力负荷(后负荷)过重见于高血压、肺动脉高压及左、右心室流出道狭窄等。(2)容量负荷(前负荷)过重见于以下三种情况：①瓣膜反流性疾病如二尖瓣关闭不全；②心内或大血管间分流如房、室间隔缺损等；③高动力循环疾病如甲状腺功能亢进、贫血、维生素B1缺乏病等。诱因1．感染呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。2．心律失常房颤是诱发心力衰竭最重要的因素。3．血容量增加如摄入钠盐过多；静脉输入液体过多、过快等。4．过度体力劳动或情绪激动；环境、气候急骤变化也可诱发。5．妊娠、分娩时。6．治疗不当如洋地黄过量或不足。7．原有心脏病变加重或并发其他疾病，如冠心病发生心肌梗死；风湿性心瓣膜病出现风湿活动等。（三）发病机制各种病因心肌收缩力下降心脏负担增加Frank-Starling机制心肌肥厚神经体液变化心功能正常心力衰竭心功能代偿方式Frank-Starling机制心肌肥厚临床表现（一）左心衰竭临床特征表现为肺循环淤血和心排血量降低。1．肺循环淤血的症状(1)呼吸困难①劳力性呼吸困难；②端坐呼吸；③夜间阵发性呼吸困难即睡眠中突然因胸闷、气促而惊醒，被迫采取坐位，呼吸加快，重者可有咳嗽、咳痰及哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。端坐呼吸临床表现(2)咳嗽、咳痰及咯血咳嗽也是较早发生的症状，常发生在夜间及活动后；痰常为白色泡沫痰，有时痰中带血丝，肺水肿时可有粉红色泡沫痰。2．心排血量降低导致的症状包括乏力、头昏、尿少、嗜睡或失眠、心悸、发绀等，其原因主要是由于心、脑、肾、骨骼肌等脏器组织血液灌注不足所致。临床表现3．体征(1)原有心脏病的体征。(2)呼吸加快、交替脉、血压一般正常，有时脉压减小，皮肤、粘膜苍白或发绀。(3)多数病人有左心室增大、心率加快、心尖区闻及舒张早期奔马律(左侧卧位作深呼气时更易听到)、肺动脉瓣区第二心音亢进。(4)两肺底可闻及湿性啰音，部分病人可出现胸水，其体征为右下肺野或双侧语颤减弱、叩诊呈浊音、呼吸音减弱或消失。临床表现(二)右心衰竭临床特征表现为体循环淤血。1．症状主要由于慢性持续性淤血引起的各器官功能的改变。(1)消化道淤血可引起食欲不振、恶心、呕吐。(2)肾淤血可引起尿少、夜尿增多。(3)肝淤血可引起上腹饱胀、腹痛、黄疸等。临床表现2．体征(1)原有心脏病的体征。(2)颈静脉充盈或怒张体循环静脉压增高，压迫肝时，可见颈静脉充盈或怒张更加明显，称为肝颈静脉回流征阳性。(3)心率多增快，部分病人在胸骨左缘相当于右室面处可闻及舒张早期奔马律。(4)肝肿大有压痛是在心衰时最早出现的重要体征。(5)水肿其特征为首先出现于身体最低的部位，常为对称性可压陷性，严重者发展为全身水肿。胸水和腹水、胸水以双侧多见，也可仅见右侧胸水。全心衰竭同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征。辅助检查X线检查：心影大小、肺淤血程度等。超声心动图：心脏结构等。有创性血流动力学检查：通过漂浮导管测定肺毛细血管楔嵌压、心排出量、心脏指数及中心静脉压。肺循环瘀血的临床表现器质性心脏病体循环瘀血的临床表现左心衰竭右心衰竭诊断要点心功能分级美国纽约心脏病协会（NYHA）1928：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级Ⅰ级体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、心悸、呼吸困难及心绞痛等。即心功能代偿期。Ⅱ级体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起上述症状。亦称Ⅰ度或轻度心衰。Ⅲ级体力活动明显受限，休息时无症状，低于日常的活动即可引起上述症状。亦称Ⅱ或中度心衰。Ⅳ级不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，体力活动后加重。亦称Ⅲ度或重度心衰。6分钟步行试验6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min的步行距离，少于150m，表明为重度心功能不全；150～425m为中度心功能不全；426～550m为轻度心功能不全。本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。病人，女，39岁，有风湿性心脏病6年，活动后心悸、气促3年。不能平卧、水肿、尿少一周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。体检：T37℃，P110次／分，R24次／分，BP110／70mmHg，紫绀，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，并随体位改变，心界向两侧扩大，肝肋下3cm。病例导入初步诊断：风湿性心脏病、慢性全心衰竭。心功能分级：心力衰竭的防治原则一、防治基本病因，消除诱因二、改善心脏的舒缩功能1.改善心脏的收缩性：选用正性肌力药物；2.改善心肌舒张顺应性：选用钙拮抗剂。三、减轻心脏前、后负荷，提高心输出量1.降低心脏后负荷：肼苯哒嗪；2.调整心脏前负荷：调整充盈压至适当水平；硝普钠能同时扩张动脉、静脉。四、控制水肿，降低血容量：限制食盐、利尿药五、纠正水、电解质和酸碱紊乱气体交换受损与左心衰竭致肺循环瘀血有关。活动无耐力与心排血量下降有关。体液过多与右心衰竭致体循环瘀血及钠、水潴留有关。潜在并发症：洋地黄中毒。护理诊断及合作性问题1.病情观察①血压、心率、脉搏及脉压的变化。②病人呼吸情况，有无呼吸困难、胸闷、气促症状③周围血管灌注不良的症状：出汗、脉细速、皮肤发凉、失眠、头晕、毛细血管充盈度差等。④右心衰竭产生的体静脉充血增强的征象：颈静脉怒张，腹水，眼眶水肿，肝肿大。⑤肾灌注减少的特征：尿量、体重、水肿情况。⑥电解质紊乱症状：头晕、乏力、口渴、ECG改变。⑦应用洋地黄毒性反应，如：恶心、呕吐、视力模糊、黄绿视及心律失常。护理措施2、休息与活动是减轻心脏负荷的重要方法，休息的方式与时间根据心功能的情况而定。心功能Ⅰ级：病人有心脏病，但体力活动不受限。要避免剧烈活动和重体力劳动。心功能Ⅱ级：体力活动轻度受限。要限制活动，增加休息时间。护理措施心功能Ⅲ级：体力活动明显受限。要严格限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠给予高枕。心功能IV级：病人不能从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。3.饮食护理给予低热量、低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化的饮食，少食多餐，不宜过饱。避免食用产气食物或辛辣等刺激食物，避免饮用浓茶、咖啡等。4．吸氧遵医嘱吸氧，一般采用持续性低浓度吸氧，氧流量2～4L/min；肺心病病人为1～2L/min。5．排便护理指导病人养成按时排便的习惯，饮食中增加粗纤维食物，如粗粮、芹菜及水果等以预防便秘。护理措施6.对症护理呼吸困难的护理水肿的护理7.皮肤护理保持床褥柔软、平整、干燥。嘱病人穿柔软、宽松的衣服。为病人翻身时避免损失皮肤。定时为病人更换体位，严重水肿病人应使用气垫床，保持皮肤清洁，注意观察皮肤状况，预防压疮的发生。护理措施7.用药护理应用利尿剂时应注意：①记录24h出入液量，定期测量体重及腹围，以判断利尿剂的效果和指导补液。②利尿剂容易导致水电解质紊乱。③为防止利尿引起低血钾。④噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高血糖，痛风及糖尿病者慎用，肾功能不全禁用保钾类利尿剂。⑤利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人休息。护理措施用药护理血管紧张素转换酶抑制剂•常用药物有卡托普利、培哚普利、贝那普利等。•主要不良反应为咳嗽、低血压、头晕、肾损害、高血钾及血管神经性水肿等。•用药期间需监测血压，避免体位突然改变，监测血钾和肾功能。护理措施用药护理预防洋地黄中毒•观察洋地黄中毒表现心律失常、胃肠道反应、神经系统症状•洋地黄中毒的处理①立即停用洋地黄②补充钾盐、停用排钾利尿剂③纠正心律失常护理措施疾病知识指导生活指导饮食指导用药指导自我监护指导健康指导概念一、急性心力衰竭急性心力衰竭主要是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性瘀血综合征。临床上以急性左心衰较常见，主要表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。病因急性弥漫性心肌损害；急性心脏后负荷过重；急性容量负荷过重等护理评估诱因急性感染；严重心律失常；过度疲劳；静脉输液过多过快等诱发因素。急性左心衰竭发病急骤，主要表现为急性肺水肿，发展极为迅速，且十分危险。病人突然出现严重的呼吸困难伴有窒息感，端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓及皮肤湿冷，并频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰。呼吸频率常达每分钟30～40次，心尖区可闻及舒张期奔马律，双肺满布湿啰音及哮鸣音。严重者出现心源性休克甚至死亡。左心衰竭临床表现气体交换受损与急性肺水肿有关。恐惧与突然病情加重、产生窒息感和担心预后有关。潜在并发症：心源性休克、猝死。护理诊断及合作性问题1．体位安置病人于危重监护病房，立即协助病人取坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量，减轻心脏负荷。2．氧疗给予高流量（6～8L/min）鼻导管吸氧，经50%乙醇湿化吸入，降低肺泡内泡沫的表面张力，从而消除肺泡内泡沫，有利于改善通气。病情特别严重者可用面罩呼吸机持续加压吸氧，以增加肺泡内压力，减少浆液渗出。如果病人不能耐受，可降低乙醇浓度至30%或给予间歇吸入。护理措施3.病情观察持续心电监护，注意监测生命体征、尿量及心电图，并做详细记录；同时观察意识、皮肤温度、颜色及肺部啰音等变化；如出现血压下降、四肢厥冷、意识障碍等休克表现时，应立即报告医师，配合抢救。护理措施4.抢救配合迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反应。（1）．吗啡遵医嘱缓慢静脉注射吗啡，可镇静、减慢心率，扩张小血管而减轻心脏负荷，必要时可重复应用1次。观察用药后病人有无呼吸抑制、心动过缓或血压下降等不良反应。（2）．利尿剂遵医