视野

第二章视功能基本检查•视觉功能检查包括形觉(视力、视野)、色觉、立体视觉、视觉电生理等诸多方面内容，本部分将重点讲述视野检查、色觉检查、立体视觉检查和瞳孔检查。第一节视野检查•一、视野的定义•当一眼注视空间某一点时它不仅能看清楚该点，同时还能看见注视点周围一定范围的物体。眼固视时所能看见的空间范围称为视野。•眼所注视的那一点，代表黄斑中心凹的视力，被称为“中心视力”，它约占视野中央5°范围；中心视力以外的视力又称为“周边视力”或“视野”，是非常重要的视觉功能检查指标之一。•正常视野须具有两个特点：•①视野的绝对边界达到一定范围：以白色光视标为例，单眼上方约至60°，下方略超过70°，鼻侧约至70°，颞侧可达100°；•②全视野范围内各部位的光敏感度均正常，即除生理盲点外，正常视野内不应有光敏感度下降区或暗点。正常视野光敏感度以中心固视点最高，随偏心度增加而逐渐下降。•二、视野的解剖生理基础•(一)视网膜和视野的对应关系•视网膜感光细胞接受外界光线刺激，经光化学反应转换成神经冲动，通过双极细胞、神经节细胞，汇合到视神经，经视交叉、视束、外侧膝状体、视放射到视皮质，形成视觉。这条传导通路，就叫做视路。•视网膜上每一个解剖位置与相应的视野对应。例如，黄斑中心凹对应视野的中心部分；由于外界物体光线经屈光系统到达视网膜后形成一倒像，所以，鼻侧视网膜对应着视野的颞侧部分，颞侧视网膜则对应着视野的鼻侧部分；上方视网膜对应着视野的下方部分，下方视网膜对应着视野的上方部分。•视乳头为神经节细胞神经纤维的汇合处，无感光细胞，故在视野检查中表现为固视点颞侧15°左右的生理暗点。•(二)视网膜神经纤维分布特点•来源于视网膜的神经冲动经过视路到达中枢，形成视觉。因此，视野的空间定位一直贯穿于整个视路。•从视网膜水平开始，感光细胞发出的神经冲动，通过双极细胞，到达神经节细胞，神经节细胞轴突所组成的视网膜神经纤维并非径直地会聚于视乳头，而是大致分三部分：•①乳头黄斑束，起源于黄斑部，呈直线进入视乳头颞侧；•②上下方弧形神经纤维，起源于黄斑颞侧及上下方，分别从颞侧水平合缝上下方呈弧形绕过黄斑，进入视乳头上下极•③鼻侧放射状神经纤维，起源于视网膜鼻上和鼻下象限，呈放射状直线进入视乳头鼻侧。•视网膜神经纤维在视网膜平面进入视乳头时排列的深浅层次也不一样。起源于视网膜周边部的神经纤维走行于神经纤维层的深层(靠近脉络膜)，排列在视乳头的周边；起源于视网膜后极部的神经纤维走行于神经纤维层的浅层，进入视乳头的中央•从视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射一直到视皮质，神经纤维的走向都具有一定的规律性。所以，我们可以根据视野的改变来对颅脑内影响视路的各种病变(如炎症、肿瘤等)进行定位。视路1.视网膜2.视神经3.视交叉4.视束6.视放射7.视皮质5.外侧膝状体•1.视神经水平视神经球后段视神经纤维仍保持着在视网膜内的排列关系,视神经远端(距眼球10~15㎜)由于视神经轴心部位已无视网膜中央血管,黄斑的纤维逐渐转入视神经的轴心,其他纤维仍位于视神经的相应部位。•2.视交叉水平•(1)来自双眼视网膜的鼻侧纤维交叉至对侧：鼻下方纤维进入视交叉后立即转向对侧,沿视交叉前缘的下方进行,越过中线后,向对侧视神经形成弓形弯曲，然后再转向后方,进入对侧视束的腹内侧。•鼻上方纤维在视交叉的同侧向后行,在同侧视束形成一个较小的弓形弯曲,然后转向对侧,沿视交叉后缘的上部进入对侧视束的背内侧。•(2)乳头黄斑束的纤维在视交叉中也进行部分的交叉：不交叉纤维在通过视交叉全过程中始终位于视交叉侧部的中央，•交叉的纤维则逐渐向后、向内、向上行，最后在视交叉的后部的上方附近进行交叉，然后走向对侧的视束。•(3)来自颞侧的纤维则不交叉而直接进入视束。•3.视束水平每侧视束包括以下四种纤维：由同侧来的不交叉的颞侧纤维；由对侧来的交叉的鼻侧纤维；由同侧来的不交叉的黄斑纤维；由对侧来的交叉的黄斑纤维。•由视网膜周边上半部来的交叉和不交叉纤维位于视束的上内侧，由视网膜周边部下半部来的纤维位于视束的下内侧，黄斑乳头束纤维最初在中心部，以后逐渐位于视束的上外侧，其上部纤维位于上方，下部纤维位于下方。•4.外侧膝状体水平相当于视野双眼感觉的视网膜神经纤维占外侧膝状体的大部分，单眼感觉的颞侧半仅呈细带状位于外侧膝状体的腹部(下方)•黄斑部纤维占外侧膝状体背部(上方)的大部分，其上部纤维位于内侧，下部纤维位于上外侧，视网膜上部的神经纤维位于外侧膝状体的下内侧，视网膜下部纤维位于下外侧。•５.视放射水平神经纤维向上方和下方呈扇形散开，越过内囊。来自视网膜上方的纤维居视放射的背部，下方纤维居腹部，黄斑纤维居中部。•６.枕叶视中枢水平来自视放射的纤维终止于纹状区，视网膜上、下方的神经纤维分别终止于距状裂的上下唇，黄斑纤维则向后终止于距状裂上、下唇的后极。•视网膜愈近中央部的神经纤维，愈近枕叶的后级部，相反愈近周边部的神经纤维愈近枕叶的前部。•黄斑回避•视野检查时，在偏盲和全盲视野内，中心注视区功能保留的现象称为“黄斑回避”。•该现象的出现见于视放射中后部或视觉皮质区的损害或病变。如右侧枕叶视中枢损伤，双眼左侧视野同向性偏盲，黄斑回避。•对于出现黄斑回避的机制有以下解释：•（1）黄斑区由两侧大脑皮层支配，胼胝体尾部有纤维通到两侧视放射纤维的腹侧，可能是联系两侧黄斑束者，这是目前较为流行的解释。•（2）由于黄斑纤维广泛的分布在枕叶皮层，通常一个病变很难将所分布的区域完全破坏，故可呈黄斑回避现象。•（3）由于黄斑纤维终于枕叶皮层，该部有来自2－3个血源的血液循环供应，当病变只阻断一支血液循环时黄斑纤维功能不受损。•三、视野检查检查以及方法•(一)视野检查原理•视野检查的基本原理是在单眼固视的情况下，测定在均匀照明背景中所呈现的动态或静态视标(光斑)的光阈值，所谓光阈值指的是视野范围内某一点刚刚能被看见的最弱光刺激；•而同一阈值的相邻点的连线便组成了该光标的等视线，等视线是某一光标在视野中可见和不可见的分界线。•1.动态视野检查所谓动态视野检查指的是用动态的方法来确定某一光标的等视线位置。光标是从视野周边不可见区向中心可见区移动以探测该光标刚好可见的位置，将从不同方向探测到的这些点连线既是该光标的等视线。•2.静态阈值检查法所谓静态阈值检查法指的是在光标不动的情况下，通过逐渐增加该光标的亮度来确定视野中某一点从不可见到刚刚可见的光阈值的方法。在可见率100%和可见率为0的视标之间有一可见率为50%的视标，刚好能看到该视标的最小刺激强度即为该检查点的阈值。•3.超阈值静点检查法如前所述，等视线是某一检查光标阈值点的连线，在等视线范围内该光标的强度属于阈上刺激(超阈值)，与阈值光标相比，超阈值光标应该更容易被看见，如果看不见，则提示有暗点存在，这种在某一等视线内用超阈值光标刺激静态呈现的方法来探查暗点的方法称之为超阈值静点检查法。•(二)视野检查方法•1.对照法对照法是以检查者的正常视野与受检者的视野作比较，以确定受检得的视野是否正常。此法的优点是简单易行，不需要任何仪器设备，而且可以随时随地施行，但前提条件是检查者的视野必须正常。•检查方法：令受检者与检查者对坐或对立，并且受检者双眼要与检查者双眼在同一水平，彼此相距40~60cm。嘱受检者在整个检查过程中要注视检查者双眼，告诉受检者你将从不同的方向把视标移近他的视线范围内并要求他一看到视标马上报告。•让受检者用眼罩遮盖左眼，检查者把视标定位于受检者视野外，然后慢慢地移动视标进入其视线之内，直至受检者报告“看到”为止。分别从八个不同方位移动视标，并以检查者本人的正常视野作比较记录受检者的视野范围。让受检者用眼罩遮盖右眼，重复以上操作检查左眼。在操作过程中检查者一定要注意提醒受检者双眼注视检查者。•还有一种对照检查方式，是利用手指数目作为目标进行的，故又称指数视野。•其检查方法与上述类似：两人对坐，四眼相望，检查者的手置于两者中间，先握紧拳头并置于正常视野边缘(用自己的视野范围估计)，然后随机举出某几个手指，让受检者讲出检查者举出手指的个数。分两眼进行并分别在各个方向进行检查。•对照法虽然方便，但只能初步测量视野周边的界限，不能检查其中有没有缺损区，即暗点。故只适用于下列情况：急于获得初步印象；不能做详细视野检查的卧床患者；不能很好注视的患者、小儿等。•２.Amsler方格表检查法Amsler方格表是用于对中心注视区(约10°范围)的视野进行检查的。方格表是边长10cm的黑纸板，用白线条划分为5mm宽的400个正方格，板中央的白色小圆点为注视目标•检查距离为30cm,每方格相当于1°视野。要求受检者戴矫正眼镜，注视中心白色固视点，并回答：•①是否看见黑色纸板中央的白色小圆点。如果看不清或看不见中央小圆点，则说明有相对性或绝对性中心暗点，并令受检者指出看不清或看不见的区域范围•②是否看见整个Amsler方格表，包括4个角和4条边。如果看不见则令其指出哪一部分看不见；•③是否有某处某方格模糊或消失。如果有，同样令其指出模糊或消失的部分；•④所有小方格是否都为正方形，是否有某处的线条弯曲或变得不规则，如果有，同样令其指出变形部位。•Amsler方格表检查法迅速、准确，对检查黄斑部极有价值，同时对10°范围内的中心暗点、旁中心暗点以及视物变形区的检测也十分有用。由于此法简单易行，方格表携带方便，检查可以独立完成、不需专业知识，所以可让患者自备。用于掌握病情转归情况。•３.视野计检查法视野计是专门用来检查视野的仪器设备，其品种繁多，大致可以分为手动视野计和计算机自动视野计两大类。•前者以Goldman视野计为代表，检查全靠视野检查者操作，而且检查结果往往因视野检查者的不同而存在差异，因此，视野检查者的技能是手动视野计检查的关键环节，其重要性甚至还大于视野计本身的优劣；•而后者则全靠计算机程序完成检查工作：检查者只需要根据临床初诊意见，选择所需的专用检查程序,如青光眼程序、糖尿病检查程序、中央低视力检查程序等等，机器就能自动监测并且记录分析结果，提示诊断。•检查过程由计算机自动完成，从而排除了检查者主观诱导作用对视野结果的影响，因此，计算机自动视野计能大大提高检查速度而且更客观，可重复性更好。目前各种各样的计算机自动视野计已经广泛地应用于临床工作。•(１)弧形视野计：属动态视野检查，该视野计为一半径33cm的半环弧形板。检查时，视标从弧形板内侧面的周边向中央缓慢移动，记录视标由看不见到刚好看见，由看得见到视标消失在某处或以后又重新出现的视野计弧度•分别从不同的径线进行检查，将各径线刚刚看见视标的位置点在视野记录表上连线即为受检眼的视野范围；将各径线上视标消失到重新出现的各位置点连线即可见视野中的暗点。•(２)平面视野计：平面视野计又称正切视野计，属动态视野检查，该视野计一般采用黑色绒布制成无反光布屏，屏的背面为白布，并以黑线标记出六个相间5°的同心圆和“米”字线，视野屏中央为白色固视点。检查时常用1~2mm大小的白色视标，以1~2m的检查距离检查中央30°和15°的视野范围。•(３)Goldman视野计：为一种投射式半球形视野计，可用于中心视野及周边视野检查。由于该视野计的视标大小、亮度和背景光照度可以精确控制，因此其准确性、重复性和敏感性均较高，主要用于等视线检查和超阈值静点检查。•(４)自动视野计：自动视野计是利用计算机程序控制的静态视野检查，用不同刺激强度的光标投射到背景的不同位置上，然后让受检者汇报“看见”还是“看不见”，从而探查视野中各点的差别光阈值以及发现存在的暗点，判断视野缺损的情况。差别光阈值是指在恒定背景照明下，刺激光标的可见性为50%时的刺激强度，反映了视网膜的光敏感度。•光阈值增高是几乎所有视野缺损的共同表现，不同类型视野缺损只是在缺损分布上和光阈值增高幅度上有所区别。所以自动视野计是从患者对光的敏感度检测来对视野缺损的深度作定量分析，精确地进行视网膜光阈值的定量测定，并以光敏感度的改变来定量描述视野缺损的程度。计算机自动视野计能以数字图以及灰度图等形式表示视野检