常见急诊的处理

常见急症处理惠城区卫生局邵曰杰冠心病(冠状动脉硬化性心脏病)•一、心绞痛•（一）诊断要点：•1、痛有阵发性心前区绞痛特别是胸骨后阵发性痛，绞痛，每次持续数秒至数分种有时几分钟，常向右臂及左前臂，甚至颈部、喉部放散，其性质可表现不同程度的压迫性，紧束性闷胀性疼痛。一、心绞痛•2诱因：情绪激动、饱餐、劳累、受寒等。•3缓解用硝酸甘油片可缓解。•4、心电图在发作时大多无变化，部分病人可有S-T段降低及T波扁平或倒置。一、心绞痛•5、多见有冠状动脉粥样硬化、主动脉瓣病变、重症高血压、心率极度加速、充血性心力衰竭、甲亢、严重贫血。男性较多，常见于50~60岁。•6、心绞痛须与心肌梗死、心包炎、心血管神经官能症、胆囊疾病、溃疡病、膈疝、自发性气胸、颈胸段脊柱疾病等鉴别。一、心绞痛•（二）抢救措施•1、绝对卧床。半坐位,解开领扣,皮带.•2、立即口服硝酸甘油片，并鼻管充分给氧或通风。(扇风,喝冷水)•3、单纯心绞痛：•★针刺：内关、神门、膻中、合谷、膈俞。二、急性心肌梗塞•（一）诊断要点•1、有心绞痛病史近期加重或发作频繁及心前区突然出现持续性绞痛或紧迫感，可持续半小时以上到1~2天，休息或用硝酸甘油片后均不见好转。二、急性心肌梗塞•2、有时伴有四肢厥冷、青紫、脉搏细弱、血压有下降、并发心律失常，左心衰呼吸困难，咳泡沫状血痰及肺底出现湿性罗音，出现心源性休克，甚至猝死。•3、胃肠症状可出现恶心呕吐，上腹饱胀甚至疼痛而产生触痛或腹肌强直和呃逆现象。二、急性心肌梗塞•4、几小时后可有白细胞增高，体温略升，血沉加快，血清酶如谷草转氨酶、肌酸磷激酶、乳酸脱氢酶等升高。•5、心电图改变S-T段升高或下降，并出现病理性Q波。二、急性心肌梗塞•注意：心电图无急性典型心肌梗塞图形，如年龄大于35岁，有下列情况者应高度警惕：•1)、持续心前区疼痛或上腹部疼痛伴胃肠道症状。•2)、原有高血压而血压突然下降。•3)、突然出现不典型胸痛。二、急性心肌梗塞•4)、原有心绞痛，此次发作剧烈，频繁，伴有出汗、烦躁不安。•5)、原因不明的晕厥，短暂意识丧失，休克、心力衰竭，心律失常，突然出现频繁期前收缩，奔马律。二、急性心肌梗塞•(二）抢救措施•1、病人绝对卧床。•2、即刻持续吸氧（流量2~4升/分）•3、镇静止痛：杜冷丁50~100毫克•4、扩张冠状动脉：含化硝酸甘油，亚硝酸异戊酯。•5、静点硝酸甘油脑血管意外•（一）诊断要点诊断要点脑出血脑血栓形成脑栓塞蛛网膜下腔出血年龄老年中年、老年青年青年、老年过去史高血压、动脉硬化糖尿病、动脉硬化、红细胞增多症二尖瓣狭窄、心房纤维颤动、心内膜炎、脓毒病灶发病情况情绪激动情况下发生，发病快睡眠情况下发生，发病慢随时可以发生，发病快。随时可发生，发病快。意识状态大多昏迷大多清醒清醒昏迷不一清醒、昏迷不一神经系统体征偏瘫或四肢瘫，脑膜刺激征不明显偏瘫，无脑膜刺激征偏瘫，无脑膜刺激征常无瘫痪，脑膜刺激征明显脑脊液压力高，多含血压力正常，清晰压力正常，清晰压力高，血性脑血管意外•（二）抢救措施•一般治疗•1、吸氧、保护呼吸道通畅。•2、卧床休息脑血管意外•对症治疗•1、降低颅内压。20%甘露醇250ml，静点；50%葡萄糖60~100ml加速尿20~40mg静推。•2、激素：氟美松5~20mg10%葡萄糖500ml，静点。癫痫持续状态•（一）诊断要点•半数有先兆期，如头昏、精神错乱、上腹部不适、视听和嗅觉障碍。发作时，先发出尖锐叫声，后即可意识丧失而跌倒，有全身肌肉强直，呼吸停顿，头眼可偏向一侧，数秒钟后有阵挛性抽搐，抽搐逐渐加重，历时数十秒钟。口吐白沫，部分病员有小便失禁。抽搐后全身松驰或进入昏睡，此后意识逐渐恢复。发作后有些病员有头痛或精神错乱。在昏睡中检查，可发现瞳孔扩大，角膜反射消失。癫痫持续状态•（二）抢救措施•1、解开衣带，将头偏向一侧，撬开口。•2、吸氧。•3、抗抽搐剂：•①安定10~20mg。•②苯妥英钠：25~50mg•③脱水剂的应用。哮喘持续状态•（一）诊断要点•多为突然发作，顿时胸部胀闷、呼吸困难，并有哮鸣音和干咳。紫绀、静脉怒张及大量冷汗出现。发作停止前，先咳出大量粘液性痰，随即呼吸通畅，行动自如。哮喘持续状态•（二）抢救措施•1、吸氧•2、止喘•氨茶碱250mg加25%葡萄糖20~40毫升慢推，15分钟完。•1：1000副肾素0.25~0.5毫升，皮下注射，必要时30分钟重复一次（心脏病、高血压禁用）。哮喘持续状态•3、激素应用：氟美松10~20毫克加5%葡萄糖500~1000毫升，静点。•4、控制感染。•5、止咳抗过敏。急性腹痛•（一）诊断要点•1、确切详细地了解腹部位、性质、起病急缓，与按压体位、饮食及大小便的关系。•2、伴随症状有无恶心呕吐、呕血、便血、尿血、黄疸、腹泻、便秘、发烧及月经等情况。急性腹痛•3、体查有腹膜刺激征，有出血休克症，有月经改变，阴道出血以及腹部包块，均需邀请外科、妇科急会诊。•4、鉴别诊断考虑：•多见如：急性胃炎、胃痉挛、溃疡病急性发作、肠炎痢疾、胆道蛔虫症、胆囊炎胆石、胰腺炎。急性腹痛•少见病如：急性胃扩张、急性肠系膜动脉栓塞、脊神经根受压或炎症、铅中毒、腹型荨麻疹、大叶性肺炎、脑膜炎、心梗等。•外科常见病如：早期阑尾炎、机械性肠梗阻、嵌顿疝等。•妇科常见如：宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、痛经、急性盆腔炎。急性腹痛•5、常规化验白细胞总数、腹部单纯透视。•针对性辅助检查：如心电图、尿常规、尿糖酮体、快速谷丙转氨酶、便潜血、超声波、妊娠免疫试验，阴道检查及后穹窿穿刺等。急性腹痛•抢救措施：•1、初步诊断后对伴有中毒、休克、内出血征象者先抓主要矛盾抢救，有外科、妇科情况即时邀请会诊。•2、腹痛难以耐受者可用阿托品0.5~1mg,非那根12.5~25mg肌注。确诊前忌用吗啡或杜冷丁。高热急症•（一）诊断要点•1、体温39度以上。•2、常规查白细胞分数，低于4000高于20000，注意幼稚细胞。•3、伴呼吸道症状做胸透，伴膀胱刺激症查尿常规培养，腹泻查大便及02悬滴或培养，痢疾流行季节腹泻应掏肛取便，高烧寒战查疟原虫、血培养，肝大叩痛做快速谷丙转氨酶，超声波，有脑膜刺激征查眼底、做腰穿。高烧急症•4、急性高烧多见于感染:上感、化脓性扁桃体炎、肺炎、流脑、乙脑、菌痢、败血症、尿路感染、中署。•长期高烧超过1~2周者应考虑结核病、肺外结核、风湿热、伤寒、败血症、波状热、霉菌病、亚急性心内膜炎、肝脓肿、胆道炎、深部脓肿、结缔组织病、恶性肿瘤、药物热等。高烧急症•（二）抢救措施•1、物理降温放头部冰袋、酒精浴。•2、高热脱水者输液，纠正水电解质失衡，纠正酸中毒。有循环功能衰竭早期症状者，按感染中毒性休克处理。•3、针刺：十宜放血、曲池、合谷、大椎退热。中署•（一）诊断要点•1、轻度中署：大汗、头晕、无力、口渴、眼花、心慌、四肢麻木、血压下降、体温略高等。中署•2、重度中署•高热型：烦躁不安、皮肤干热无汗，体温可达40度以上，甚至惊厥、昏迷。•痉挛型：由于丧失汗液中氯化钠，引起肌肉间歇性痉挛、抽搐，体温升高或略高。•循环衰竭型：大量出汗、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而无力，血压下降，体温略高或正常。中署•（二）抢救措施•1、轻度中署：迅速移病人到荫凉通风处休息，给予含盐冷饮，可服人丹、十滴水或霍香正气水等。•2、高热型：重点在物理降温加冬眠药。先用摄氏26~29度温水或50%酒精全身擦浴，电扇吹风。头部大血管分布区放置冰袋。中署•3、针刺疗法：人中强刺激、•十宣、委中点刺出血或•人中、十宣速刺放血，•委中缓刺放血。溺水•(一)分类•海水•淡水•(二)表现•面部肿胀、青紫、双眼充血，口鼻腔及支气管内充满血性泡沫，四肢冷，呼吸急促不齐或已停止，心音弱或听不清。溺水•（三）抢救措施•1、立即清理呼吸道，将舌拉出，心跳、呼吸未停者，迅速进行倒水动作。•2、呼吸、心跳已停者，立即进行口对口人工呼吸及心脏胸外按（摩）压术。电击伤（包括雷击伤）•（一）表现•电击性休克、抽搐、昏迷、青紫、四肢厥冷、心律不齐，重者呼吸心跳停止。电击伤（包括雷击伤）•（二）抢救措施•1、立即切断电源。•2、呼吸心跳停止者；立即口对口人工呼吸及胸外按压术。毒蛇咬伤•（一）神经毒类•1、金环蛇•2、银环蛇•3、海蛇毒蛇咬伤•（二）血循环毒类•1、蝰蛇•2、竹叶青蛇•3、烙铁头蛇•4、五步蛇毒蛇咬伤•（三）混合毒类•1、眼镜蛇•2、眼镜王蛇•3、蝮蛇毒蛇咬伤•剧痛:血液毒•痛:混合毒•轻痛:神经毒毒蛇咬伤•全身症状：常于伤后1~6小时出现，病人发热、头昏、复视、眼睑下垂、胸闷、气促、全身肌肉酸痛、颈项强直，可有外周性呼吸麻痹，若抢救不及时，病人可死于呼吸衰竭、肾衰工循环衰竭。毒蛇咬伤•处理：•1、局部常规处理：•结扎、烧灼、针刺、火罐排毒，封闭疗法及局部用药等。毒蛇咬伤•局部常规处理应在蛇伤现场进行•立即用火柴头5-7枝烧灼伤口，以破坏局部的蛇毒；•用针刺或拔火罐的方法，除去伤口或周围的毒液，但对于血循环毒（如蝰蛇、铬铁头、竹叶青、五步蛇）蛇伤患者，不宜针刺或拔火罐，以免伤口流血不止。毒蛇咬伤•结扎:•于近心端3-5厘米处用带子扎紧，以不防碍动脉血流为宜，以后每隔15-20分钟放松一次，每次1-2分钟，以免肢体因血循环障碍过久而坏死，待急救处理结束后(不能超过2小时），结扎应立即解除。毒蛇咬伤•阔创:•在蛇咬伤后，伤口处作十字切口，长2-3厘米，深达真皮以下，如无重要神经血管通过,可深达2-3cm。伤口若有毒牙遗留，应取出，反复冲洗伤口后，伤肢搁下垂位，周围置冰袋，以减少蛇毒的吸收。应注意，血循毒蛇咬伤者不宜作扩创排毒，以免伤口流血不止.毒蛇咬伤•2、抗蛇毒血清治疗•在蛇伤治疗上，国内外一致公认抗蛇毒血清是首选的特效急救药。（略）•常规应用破伤风抗毒素(TAT)•南通蛇药.咯血•（一）诊断要点•常见原因以肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄为多，其次是急性心力衰竭、大叶性肺炎、非典型肺炎、肺化脓症、肺癌、肺硬塞、肺吸虫病、钩端螺旋体病及其它出血性血液病等，肺结核约占90%。咯血•（二）抢救措施•1、卧床休息•2、镇静•(1)鲁米那钠60~100mg，肌注。•(2)可待因30mg，口服或皮下注射。咯血•3、西药•(1)止血敏•(2)安络血•(3)6-氨基己酸4~10g加5~10%葡萄糖或生理盐水500ml静点。咯血•（4）垂体后叶素•①10单位加50%葡萄糖20~40ml静推。•②10~20单位加5%葡萄糖100~500ml静点（作用缓和，可用于非紧急情况下）。咯血•4、经以上处理仍大咯血•（1）防止窒息：①体位引流：向出血侧侧卧，头低脚高，床尾抬高45度，适当拍背部；②挖出口腔、咽喉及鼻腔的血块；③气管切开；④窒息解除后：血压仍不升，可用垂体后叶素。•（2）出血性休克：按休克处理。上消化道出血•（一）诊断要点•1、呕血与黑便是上消道出血的主要特征。•2、有胃病史•3、排除咽、胆道、食道出血上消化道出血•（二）抢救措施•1、立即判断出血程度•轻度：一般情况好，不需要输液即能维持血压，出血量500毫升左右。•中度：现有或曾有休克和虚脱的表现，经过输血，输液能维持脉搏和血压。出血大约1000~2000毫升、心率100次/分，收缩压100mmHg，尿少。上消化道出血•重度：有休克表现，经输血400~1000毫升仍不能维持血压，出血量2000毫升，心率120次/分，收缩压50mmHg,嗜睡，呼吸困难。上消化道出血•2、处理•（1）镇静：安定10mg•（2）对因处理：①食管静脉曲张：立即插三腔管止血；②胃出血：插管用正肾素（2~4毫克），冷盐水200毫升，洗胃。上消化道出血•（3）若出血不止：血压90mmHg,血红蛋白≤6克，心率100次/分，有休克表现。①输血400~800毫升，低分子右旋糖酐或706代血浆500~1000毫升，静点；②止血药。上消化道出血•A、垂体后叶素10~20单加5%葡萄糖200~500毫升，静点（20~30分钟内滴完）。或10单位加50%葡萄糖40毫升静推（如分钟以上推完，不安全）。孕妇、高血压、冠心病禁用。