医疗器械表格

编号：XXXXX-QR-001客户资质审批表填报日期：填报人：单位编号单位名称注册地址经营方式法人代表许可证号许可证效期医疗机构执业许可证号医疗机构执业许可证效期GSP证书效期营业执照效期许可证范围质量资料□医疗机构许可证□GSP/GMP证书□采购委托书□药品经营（生产）许可证□营业执照□组织机构代码证□采购人（提货人）身份证复印件□税务登记证销售部门意见负责人签字日期质管部门意见负责人签字日期质量负责人意见负责人签字日期编号：XXXXX-QR-002制度执行情况考核表被考考核部门考核时间制度考核内容考核情况整改意见备注考核组负责人签字：部门负责人签字编号：XXXXX-QR-003首营企业审批表制表：填报日期：档案编号：单位名称注册地址公司类型法定代表人注册资金质量负责人许可证号许可证起始日期许可证有效期GMP证书号GMP证书起始日期GMP证书有效期GSP证书号GSP证书起始日期GSP证书有效期营业执照号营业执照起始日期营业执照有效期保健食品证号保健食品起始日期保健食品有效期卫生许可证号卫生起始日期卫生有效期开户银行银行账号随货同行单经营范围/生产范围拟供品种附件名称□药品生产许可证□GMP证书□质量保证协议□药品经营许可证□GSP证书□组织机构代码证□营业执照□法人委托书□税务登记证□身份证复印件业务部门申请意见负责人日期质量管理部审核意见质管员日期质量负责人批准意见负责人日期编号：XXXXX-QR-004首营品种审批表采购人：日期：档案编号：商品编号商品名称规格单位中包装大包装剂型存储条件有效期批准文号质量标准生产企业许可证号GMP认证质量信誉最高零售价供货单位委托生产批件号是否委托加工委托书效期被委托企业名称GMP证书号主要成分功能主治与不良反应附件说明□合法性证明□最小包装盒/标签/说明书实物□法定质量标准□最小包装盒/标签/说明书设计备案稿□检验报告书□物价批文申请原因业务部门意见负责人:日期:质量管理部审核意见质管员:日期:质量负责人审批意见负责人:日期:编号：XXXXX-QR-005安徽阜阳新特药业有限责任公司质量验收入库通知单开票日期：供货单位：单据编号：商品名称规格批准文号生产厂家单位应收数量实收数量单价金额批号生产日期有效期至质量状况验收结论小计：￥：金额合计（大写）：保管员：验收员：记录数：红：验收黄：仓储蓝：财务共有页—当前第页收货员：编号：XXXXX-QR-006停售通知单品名规格供货单位生产批号生产日期有效期库存数量存在问题（包括内在、外观质量及包装等）：仓储部意见编号：XXXXX-QR-007质量事故报告表报告部门：事故发生部门时间地点事故分类□重大□一般事故情况采取措施：建议处理意见：填写人：日期：注：一般事故报公司质管部重大事故报公司总经理及公司质管部编号：XXXXX-QR-008质量事故处理记录表报告部门：日期：事故报告部门时间地点事故分类□重大□一般事故情况简述：事故调查结果：处理意见：领导审批：编号：XXXXX-QR-009商品质量问题查询（投诉）处理记录表质量信息投诉来源单位：类型：□查询□投诉方式：□电话□来函□上门姓名：日期：查询（投诉）内容:调查与评估：处理措施：信息反馈：事件跟踪：质管部：日期：编号：XXXXX-QR-010不合格医疗器械报损、销毁审批表品名规格单位单价数量金额批号有效期供货单位不合格原因:仓储部负责人签字保管员签字业务部门意见:质管部意见:财务部意见:总经理意见: