胃镜知情同意书

武警西藏总队医院胃镜检查及治疗同意书检查日期：年月日时检查序号：□电子胃镜□经鼻胃镜□无痛胃镜□超声胃镜□内镜下治疗1、检查日禁食、禁水，除降压药外，其他药物禁服。2、60岁以上（含60岁）患者请自带心电图报告（我院一周之内），陪人一名。3、利多卡因胶浆（胃镜胶）一支备用；纸巾或毛巾一条。4、按预约时间到达内镜中心候诊室。电子胃镜：听到屏幕呼叫检查序号时请到胃镜室报到。其他项目：在指定地点排队报到或等待呼叫姓名。5、请携带以往内镜检查报告，一边医生对照确诊。6、经鼻腔插入胃镜检查若因鼻、咽部病变而插入失败，须改为经口插入已完成检查。7、检查完毕1消失后可进水，2小时后可进易消化食物。※检查费为1000元的超声胃镜检查需要准备纯净水2000ml(4瓶)。※无痛胃镜：麻醉有一定风险，请您慎重选择。进行该项检查时，请自带心电图、胸片检查报告（我院一周内）及陪人一名。医生：请患者及家属认真阅读下列同意书并签字胃镜是针对食道、胃、十二指肠等疾病的一种先进诊疗手段，医生根据我的病情已告知作这项检查的必要性，也告知该诊疗技术在一般情况下是安全的，但由于疾病及个体原因，有时也可能出现咽喉肿痛、出血、感染、腹痛、穿孔、心跳呼吸骤停及其他难以预料的并发症。如果发生并发症，一方面医院有责任积极治疗甚至抢救，另一方面经慎重考虑我同意支付由此产生的相关治疗费用，我们经过慎重考虑后表示愿意与医生合作，接受该项检查或相关治疗，并授权医生根据检查中情况决定诊疗方案（如活检、止血及特殊细菌如HP监测等）。患者签名：联系电话：家属签名：与患者关系：20年月日