68肿瘤放射治疗学

姜文翰肿瘤放射治疗学简介肿瘤治疗总体概况55%22%18%5%未控手术放疗化疗BentzenSM,etal.,RadiotherOncol2005;75:355–365DelaneyG,etal..Cancer2005;104:1129–113752%-70%的患者需要接受放射治疗放射治疗(RadiationTherapy,RT)•利用电离射线(IonizingBeam)治疗疾病,特别是各类恶性肿瘤的临床学科,故亦可称放射肿瘤学-RadiationOncology•放射物理放射生物肿瘤放射治疗学临床放疗•1896年第一例放射治疗•1920sX线治疗喉癌镭治疗宫颈癌•1930sCourtard建立了分次放射治疗的方法•1950s钴-60治疗恶性肿瘤•1970sCT应用肿瘤诊断和治疗加速器治疗恶性肿瘤模拟定位机应用•1980sMRI应用肿瘤诊断和放射治疗放射治疗计划系统(TPS)应用•1990s适形放射治疗及调强放射治疗(IMRT)CT模拟机一.放射生物学基础放射治疗物理手段生物效应光子射线X射线射线粒子射线电子线(线)粒子中子负π介子质子线性能量传递(LET)单位轨迹上能量传递的水平低LET射线:X射线(10kev/μm)射线电子线高LET射线:中子(≥10kev/μm)粒子负π介子电离射线的剂量吸收•射线与（穿射）物质相互作用，其能量被物质吸收•单位：Gy(格雷，Gray)•1Gy=100cGy放射生物学•探讨放射线与生物体的相互作用，即放射线对肿瘤组织和正常组织的效应，以及这两类组织被照射后所起的反应•主要在三个层面推动放射肿瘤学的发展：1）判明机制，提供理论基础，如对乏氧和DNA损伤修复机制的阐述2）发展新的治疗策略，如乏氧增敏剂、非常规放疗3）放疗的模式研究，即疗效或损伤预测模式和各类不同照射方式之间合理切换模式的研究辐射作用的时相•物理过程--能量吸收电离和激发（10-16至10-12秒）•化学过程--自由基形成损伤出现（10-12至10-2秒）•生化过程—DNA受损损伤修复/无法修复/错误修复（1秒至数小时）•生物过程（数小时至十数年）--细胞死亡(肿瘤控制，晚期损伤)，第二原发肿瘤•直接作用：任何形式的辐射，如X或γ射线等被生物体吸收，直接作用于细胞的关键靶区，使靶自身被激发或电离，从而产生一系列的生物改变。•间接作用：辐射作用于细胞中的其他原子或分子，产生自由基，由自由基作用使靶产生损伤。射线的直接和间接作用受损伤细胞的转归•凋亡•分裂死亡•分裂畸变•不能分裂,但保持生理功能•分裂一代或几代失去分裂能力•没有改变或改变很少•加速再增殖•G0---静止期•G1---DNA合成前期•S---DNA合成期•G2---DNA合成后期•M---有丝分裂期细胞周期•G0、S期相对不敏感•G1期相对敏感•G2、M期敏感放射生物学中的五个R•放射损伤的修复(repair)•细胞周期再分布(redistribution)•再充氧(reoxygenation)•再增殖(repopulation)•放射敏感性(rediosensitivity)放射损伤的修复•亚致死性损伤的修复•潜在致死性损伤的修复细胞周期的再分布•细胞周期有不同的放射敏感性•敏感细胞杀灭，不敏感细胞进入敏感期再充氧•乏氧细胞的放射敏感性较富氧细胞低2.5-3倍•分次放射治疗后，富氧细胞杀灭，乏氧细胞再充氧，放射敏感性增加血管氧浓度富氧乏氧坏死再增殖•正常组织修复损伤、增殖•肿瘤组织加速再增殖--克服：加速超分割，加用化疗等等•放疗的原理：肿瘤和正常组织在增殖和修复能力上的差异增殖的肿瘤细胞放射敏感性的概念肿瘤细胞对放射线的反应，包括肿瘤退缩的速度和程度。包括肿瘤和正常组织对放射作用的相对反应放射敏感性与肿瘤的增殖能力成正比，与细胞的分化程度成反比放射敏感性的分类•高度敏感：精原细胞瘤、白血病、恶性淋巴瘤•中度敏感：基底细胞癌、鳞状细胞癌、非小细胞肺癌•低度敏感：大部分脑瘤、软组织肿瘤、骨肉瘤及恶性黑色素瘤放射敏感性与放射治愈性•不存在明确的相关性•放射敏感高的肿瘤往往分化程度低，恶性程度较高，容易发生远处转移，未必具有可治愈性细胞杀灭的“靶学说”•细胞的DNA双链中的某一特定区域存在关键位点即存在所谓的靶•靶受到放射损伤后将直接或间接引起细胞死亡•“单击单靶杀灭”：假设单次打击细胞内的单个关键靶点即可引起细胞的死亡（又称为α型细胞死亡）•“单击多靶杀灭”：假设细胞内有n个靶,只有把n个靶全部打中,细胞才会死亡(又称β型细胞死亡)细胞存活曲线及数学模型稀疏电离密集电离早、晚反应组织生物学特点•根据细胞增殖动力学，可把正常组织和肿瘤分成二大类，在临床上直接表现为放射反应出现时间的早晚。•增殖快的为早期反应组织或肿瘤，如皮肤和小肠上皮细胞等，增殖慢的为晚期反应组织或肿瘤如CNS，肺等组织。晚反应组织平均值2.9早反应组织平均值10.6肿瘤通常10大部分肿瘤的/比值与早反应组织接近或略大于早反应正常组织分割量与细胞生存细胞存活率单次剂量高/值：早反应组织大部分恶性肿瘤低/值：晚反应组织增殖缓慢的恶性肿瘤AB放疗剂量分割方式的选择1.为什么每次照射多是1.8Gy，每周5次？2.剂量是怎样分割的？二.放疗临床介绍2.1放射治疗方式•外照射，或称远距离放射:放射源位于体外一定距离,集中照射某一处组织,是最常用的方式•内照射，或称近距离放射：指放射源密闭后直接放在人体表面、自然腔道内或组织内前列腺癌的外照射与内照射四野外照射后前I125粒子植入内照射前列腺轮廓I125粒子1234钴60放疗机→直线加速器普通的挡铅→三维适形放疗→调强放疗可重复放疗的实现，固定技术的发展立体定向放射外科(伽马-刀、X-刀)三维适形放疗(3DCRT)与调强放疗（IMRT）的重复性更为精确的放疗方式1、呼吸门控系统2、容积放疗技术3、TOMO放疗4、术中放疗技术2.1放疗分类放射治疗分类根治性放疗--患者可生存较长时间,且无严重的后遗症辅助性放疗--辅助性放疗一般是指辅助手术或化疗，现多归于综合治疗的范畴姑息性放疗--以解除病人痛苦，提高生存质量为目的，如清洁溃疡、解除疼痛或压迫放射治疗为首选根治疗法1.颜面部皮肤癌2.鼻咽癌3.扁桃体癌、口咽癌放射治疗为主要治疗1.口腔癌(除齿龈癌以外)2.喉癌3.精原细胞瘤4.乳癌5.Hodgkin氏淋巴瘤与非Hodgkin淋巴瘤6.宫颈癌7.食管癌8.肺癌放射治疗过程•临床检查及诊断：(明确诊断，判定肿瘤范围，做出临床分期，了解病理特征)•确定治疗目的：根治、姑息、综合治疗(与手术综合，术前、术中或术后放疗，与化疗综合或单一放疗)•确定放射源：(普通照射、三维适形放疗、调强放疗、近距离照射)•制作病人固定装置(体模、头模)•模拟机下摄片定位或CT、磁共振、PET-CT扫描•确定靶区体积•确定肿瘤体积剂量•确定危险器官及剂量•制定治疗计划•制作铅挡块•确定治疗计划•第一次治疗、摆位•摄验证片•每周核对治疗单•每周检查病人(必要时更改治疗计划)•治疗结束进行总结