CHANCE研究解读

轻型卒中/TIA抗血小板策略探讨主要内容123轻型卒中/TIA：临床常见，却容易忽视轻型卒中/TIA的早期高复发风险和风险评估轻型卒中/TIA患者的早期综合管理4轻型卒中/TIA患者的抗血小板治疗策略主要内容123轻型卒中/TIA：临床常见，却容易忽视轻型卒中/TIA的早期高复发风险和风险评估轻型卒中/TIA患者的早期综合管理4轻型卒中/TIA患者的抗血小板治疗策略我国脑卒中疾病负担沉重我国现存卒中患者700多万，每年新发卒中150万-200万我国国民第一位死亡原因存活者中约3/4丧失劳动能力中国门诊卒中患者中，高达40%是复发病例发病率高致残率高死亡率高复发率高1.中国脑卒中防治.2011;1(1):4-62.卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料.2011;3:23.中华神经科杂志.2010;43(2):1轻型卒中占缺血性脑血管病的1/3WangYJ.Presentedon2013ISC中国国家卒中登记(CNSR)数据：纳入11384例急性缺血性脑血管病患者，轻型卒中定义为NIHSS≤3在中国，每3个急性缺血性脑血管病患者中，就有1人是轻型卒中丹麦研究：轻型卒中/TIA是最常见的缺血性脑血管病vonWeitzel-MudersbachP,etal.Neuroepidemiology.2013;40:50–55轻型卒中/TIA是最常见的缺血性脑血管疾病，轻型卒中所占比例高达35%，TIA占30%2013丹麦一项前瞻性队列研究，纳入203例TIA和463例急性缺血性卒中患者，旨在评估这些患者受损严重度的分布情况什么是轻型卒中？19701955《TheJournalofGerontology》杂志首次提出，无完整定义1Perdue等提出轻型卒中概念：对应于腔隙性脑梗死病理的临床诊断，表现为轻微稳定的神经功能缺损，持续时间略长，随访时大多可恢复1Fischer等证实两种最适定义2：1.基线NIHSS为0-1分，其中意识评分为0分；2.基线NIHSS≤32010不同研究提出不同定义3-4：mRS≤2；NIHSS≤42011-20122013CHANCE研究对轻型卒中的纳入标准5：NIHSS≤3POINT研究对轻型卒中的纳入标准6：NIHSS≤3轻型卒中定义演变史1.董强等.中国临床神经科学.2010;18(5)：526-5292.FischerU,etal.Stroke.2010;41(4):661-63.CrespiV,etal.NeurolSci.2012Nov4.DOI10.1007/s10072-012-1205-84.BreuerL,etal.CerebrovascDis2011;32:177–1855.WangYJ,etal.AmHeartJ2010;160:380-3866.轻型卒中：症状轻微、非致残性尚无统一定义，但以NIHSS≤3为主要标准什么是TIA？1.Stroke.2009;40:2276-2293.2.短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版2011.中华内科杂志.2011;50(6):530-533.2009美国AHA/ASA定义2011中国专家共识•脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。•推荐采用2009年ASA颁布的组织学新概念，但鉴于脊髓缺血的诊断临床操作性差，暂推荐采用以下定义：“脑或视网膜局灶性缺血所致的、未伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。”TIA传统定义与新定义的比较定义核心内容时间限定组织学界定诊断临床干预预后TIA与脑梗死的关系传统定义症状持续时间24小时内未提及侧重症状持续时间等待症状自行缓解，干预不够积极暗示是一个良性过程与心绞痛和心梗的关系不统一新定义是否有组织学损伤无时间限定脑、脊髓或视网膜未发生梗死鼓励使用神经影像学观察有无组织学损伤促进对急性缺血进行早期积极干预，如溶栓暗示可引起严重的神经功能缺损类似心绞痛与心梗的关系1.短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版2011.中华内科杂志.2011;50(6):530-533.新定义认为有无梗死是鉴别诊断TIA或脑梗死的唯一依据，而不考虑症状持续时间轻型卒中/TIA因“非致残性”，往往被忽视英国牛津一项基于人群的队列研究，连续性纳入1000例TIA或轻型卒中（NIHSS≤5）患者70%TIA/轻型卒中在发病24h内就诊仅44%TIA/轻型卒中在发病3h内就诊近70%患者不能正确认识到自己发生了TIA或轻型卒中70%30%56%44%31%69%ChandrathevaA,etal.Stroke.2010;41:1108-1114中国CNSR研究：近一半的轻型卒中/TIA患者未及时就诊35%45%65%TIA患者在发病24h内就诊仅55%轻型卒中患者在发病24h内就诊WangL,etal.NeurolRes.2013;35(5):517-21来自中国国家卒中登记(CNSR)数据，纳入全国132家医院发病14天内的1204例TIA和6263例轻型卒中患者（NIHSS≤3）65%55%主要内容123轻型卒中/TIA：临床常见，却容易忽视轻型卒中/TIA的早期高复发风险和风险评估轻型卒中/TIA患者的早期综合管理4轻型卒中/TIA患者的抗血小板治疗策略轻型卒中/TIA后7天内卒中复发率高达12％卒中复发率（%）•牛津血管研究，基于人群的前瞻性队列研究，纳入英国牛津郡9个家庭卫生中心174例轻型卒中/TIA患者，轻型卒中定义为NIHSS≤3CoullA,etal.BMJ.2004;328:326-328;轻型卒中/TIA后中国研究：逾一半的再发缺血事件发生在7天内缺血性事件再发率（%）LiuJ,etal.NeurolRes.2013Feb12.DOI10.1179/1743132813Y.0000000172中国167例轻型卒中/TIA患者：超过一半的再发缺血事件发生在发病后1周内21%轻型卒中/TIA患者在90天内新发梗死或梗死进展11%症状性10%无症状性21%新发梗死或进展加拿大一项前瞻性队列研究，纳入180例发病12小时内的轻型卒中/TIA患者，随访90天，新发梗死或梗死进展率为21%，其中11%为有症状的新发梗死或梗死体积扩大，10%为经MRI随访发现的无症状性梗死体积扩大或新发梗死CouttsSB,etal.Stroke.2008;39:2461-2466高达23%的缺血性卒中患者在发病前有过TIA18%15%23%26%RothwellPM,etal.Neurology2005;64:817-20.OXVASCOCSPUK-TIAECST•两项基于人群的研究：OxfordVascularStudy（OXVASC）；OxfordshireCommunityStrokeProject（OCSP）•两项随机研究：UKTIAAspirinTrial（UK-TIA）；EuropeanCarotidSurgeryTrial（ECST）4项研究，2416例缺血性卒中患者，发现有549例（23%）在发病前有过TIA轻型卒中/TIA的复发风险和多种危险因素密切相关90天复发TIA轻型卒中症状1小时2.30（1.03-5.13）NS语言障碍NS2.24（1.20-4.17）无力3.03（1.33-6.88）3.28（1.82-5.92）严重酒精摄入NS4.04（1.76-9.31）既往TIA史5.17（2.11-12.65）5.08（1.89-13.64）症状性颅内外动脉狭窄*3.45（1.52-7.84）5.15（2.68-9.87）OisA,etal.Stroke.2008;39:1717-1721•一项前瞻性研究，纳入689例NIHSS≤3的急性缺血性卒中患者，评估这些患者90天复发卒中的危险因素*颅内外动脉狭窄定义为症状性单侧颈动脉狭窄≥70%或症状性颅内动脉狭窄≥50%前瞻性研究表明，多种临床因素和轻型卒中/TIA的复发显著相关，其中颅内外动脉狭窄相关度极高。常用的TIA危险评估工具：ABCD评分系统2.GilesMF,etal.Stroke.2010;41(9):1907-13.项目ABCD分值ABCD2分值ABCD2-I分值ABCD3分值ABCD3-I分值年龄(A)≥60岁11111血压(B)收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg11111临床症状(C)单侧无力22222不伴无力的言语障碍11111症状持续时间(D)≥60min2222210-59min11111糖尿病(D)有NA1111双重(7d内)TIA(D)有NANANA22影像检查(I)同侧颈动脉狭窄≥50%NANANANA2DWI检查出现高信号NANA3NA2总分0-60-70-100-90-131.短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版2011.中华内科杂志.2011;50(6):530-533.ABCD2增加影像学评估能更有效评估TIA的早期卒中风险ABCD2I0.78AUCABCD20.66•来自国际多中心协作研究，纳入4574例TIA患者，研究ABCD2评分和在此基础上增加DWI或CT检出脑梗死对未来7天内发生卒中的预测价值，结果显示，引入影像学评估可显著提高卒中的预测能力GilesMF,etal.Stroke.2010;41(9):1907-13.中国研究：ABCD3-I评分对卒中风险的预测价值优于ABCD2SongB,etal.Stroke.2013;44(5):1244-8.一项前瞻性队列研究，连续性纳入239例TIA（以WHO的时间界限为基础的诊断）患者，预测性结局为90天卒中复发。结果发现：在评估中国人群TIA后早期卒中风险方面，ABCD3-I评分的预测值高于ABCD2。C统计值ABCD3-I：0.825ABCD2：0.694P0.001对轻型卒中的风险评估：现有的评分工具价值均有限ChandrathevaA,etal.Stroke.2011Mar;42(3):632-7.•牛津血管研究：对520例轻型卒中患者，评估ABCD2评分、ESSEN评分以及SPI-II评分对早期（90天）复发风险的预测价值90天卒中复发风险评估ROC曲线下面积ABCD20.62（95%CI:0.54-0.70）ESSEN0.51（95%CI:0.42-0.59）SPI-II0.48（95%CI:0.39-0.60）•现有的3项评分工具用于轻型卒中的风险评估价值均有限•相比ESSEN和SPI-II，ABCD2评分的预测性稍好•轻型卒中定义为NIHSS≤5中国研究：ESSEN评分用于轻型卒中/TIA的短期风险评估优于SPI-IILiuJ,etal.NeurolRes.2013Feb12.DOI10.1179/1743132813Y.0000000172在中国167例轻型卒中/TIA患者中验证ESSEN和SPI-II评分对短期（90天）复发风险的评估价值ROC曲线下面积ESSEN0.677（95%CI:0.557-0.797）SPI-II0.553（95%CI:0.413-0.694）ESSEN优于SPI-II限于样本量，仍需大规模研究证实•轻型卒中定义为NIHSS≤3主要内容123轻型卒中/TIA：临床常见，却容易忽视轻型卒中/TIA的早期高复发风险和风险评估轻型卒中/TIA患者的早期综合管理4轻型卒中/TIA患者的抗血小板治疗策略2011中国专家共识推荐的TIA早期评价与诊断流程1.短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版2011.中华内科杂志.2011;50(6):530-533.前瞻性序贯对照EXPRESS研究纳入591例轻型卒中/TIA门诊患者，分别给予早期干预和延迟干预两种方案；与延迟治疗相比，早期干预组未增加颅内出血或其他出血风险RothwellPM,etal.Lancet.2007;370:1432-1442.EXPRESS研究：早期紧急干预较延迟干预显著降低90天卒中复发风险达80%EXPRESS研究：早期紧急干预组接受药物、手术等治疗比例