骨科大手术VTE预防指南-2016版

指南背景•2009版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》推广以后，我国THA术后DVT发生率由20.7-47.1%降低到2.4-6.3%；TKA术后DVT发生率由30.8-58.2%降低到3.19%。抗凝治疗降低了VTE及患者死亡率的发生，减轻了患者痛苦，降低了医疗费用。•随着新型抗凝药的研发和应用，抗凝理论的进展，中华医学会骨科分会于2015年启动指南更新项目的研究，并以美国胸科医师协会ACCP和美国医师协会AAOS指南为参考，推出来2016版国内指南。概念•骨科大手术指THA、TKA和髋部骨折手术HFS（股骨颈、转子间、转支下骨折内固定手术）；•VTE血液在静脉血管中不正常凝结，使血管完全或不完全堵塞引起的疾病。包括DVT和PTE两种类型，他们说VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。流行病学•骨科大手术VTE发生率在欧美DVT2.22-3.29%，PTE发生率0.87-1.99%，致死性PTE0.3%；亚洲DVT1.4%，PTE发生率1.10%；我国DVT1.8-2.9%明显低于欧美，说明抗凝治疗是有效的。VTE危险因素•VTE危险因素：静脉内膜损伤、血液瘀滞、高凝状态。评估表Caprini。•静脉内膜损伤：创伤、手术、化学损伤、感染；•血液瘀滞：VTE病史、手术使用止血带、瘫痪、制动；•高凝状态：高龄、肥胖、怀孕、肿瘤、麻醉、中心静脉致管、人工血管或血管内移植物、红细胞增多症、巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征；Caprini评分表Caprini表•危险因素总分0-1分DVT发生率10%，低危，尽早活动+物理预防2分DVT发生率10-20%，中危，药物预防+物理预防3-4分DVT发生率20-40%，高危，药物预防+物理预防超过5分DVT发生率40-80%，死亡率1-5%，极高危，药物预防+物理预防DVT预防措施•一般措施•物理措施•药物措施DVT预防措施•一般措施1、手术操作规范，减少血管内膜损伤；2、正确使用止血带；3、抬高患肢，促进血液回流；4、指导早起康复；5、适当补液，避免血液浓缩；DVT预防措施•物理预防1、足底泵、弹力袜、间隙充气加压装置；2、一般不单独使用，除非合并高危出血、凝血功能异常；3、禁忌症或慎用：心衰、肺水肿、下肢严重肿胀、DVT、PTE、血栓性静脉炎、局部感染、新的皮瓣移植、坏疽、下肢血管严重硬化、下肢严重畸形、其他缺血性疾病如糖尿病；DVT预防措施•药物预防•出血风险大出血病史；严重肾功能不全；联合应用抗血小板药物；手术因素—出血、范围大、翻修•药物类型肝素、低分子肝素、Xa因子抑制剂、维生素K拮抗剂、抗血小板药物DVT预防措施•普通肝素：可以降低下肢DVT形成的风险，但目前临床已减少应用。使用时应高度重视以下问题：①常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量；②监测血小板计数变化，预防肝素诱发血小板减少症引起的血栓事件和出血事件；③治疗窗窄，有增加大出血发生的风险，如应用后引起严重出血，则可静脉滴注硫酸鱼精蛋白进行急救。。DVT预防措施。•抗血小板药物：阿司匹林主要通过抑制血小板聚集，发挥抗动脉血栓作用，在VTE预防上有一定作用。阿司匹林可以用于下肢静脉血栓的预防。DVT预防措施•维生素K拮抗剂：华法林，可降低VTE的发生风险，但有增加出血风险趋势。其价格低廉，可用于长期下肢DVT预防。维生素K拮抗剂的不足：①治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR），调整剂量控制INR在2.0～2.5，INR＞3.0会增加出血风险；②易受药物及食物影响；③显效慢，半衰期长。需注意的是，如应用该药物，则在手术前20h必须使用。药物预防的注意事项•（1）由于各种抗凝药物作用机制、分子质量、单位、剂量等存在差异，且每种药物均有其各自的使用原则、注意事项及不良反应，所以在应用时需参照说明书。•（2）对存在肾功能、肝功能损害的患者，应注意调整药物剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠、利伐沙班、阿哌沙班等不适用于严重肾损害患者，可以选择应用普通肝素。•（3）椎管内血肿少见，但后果严重。因此，在行椎管内操作（手术、穿刺、硬膜外置管拔除等）。服用阿哌沙班时，需要在末次给药20～30h后才能取出硬膜外导管；服用利伐沙班时，需要在末次给药18h后才能取出硬膜外导管；；磺达肝癸钠半衰期较长，不建议在硬膜外麻醉或镇痛前使用。•（4）佩戴心脏起搏器、冠心病需长期服用氯吡格雷或阿司匹林的患者，术前7d停用氯吡格雷，术前5d停用阿司匹林，停药期间桥接应用低分子肝素。•（5）对于使用口服抗凝药预防VTE的患者，需关注术后呕吐症。药物预防禁忌证预防骨科大手术DVT形成的具体方案•全髋关节置换术及全膝关节置换术2．磺达肝癸钠2.5mg，皮下注射；术后6～24h（硬膜外腔导管拔除后4h）开始应用。3．阿哌沙班2.5mg，2次/d，口服；术后12～24h（硬膜外腔导管拔除后5h）给药。4．利伐沙班10mg，1次/d，口服；术后6～10h（硬膜外腔导管拔除后6h）开始使用。对于出血风险较高或对药物和物理血栓预防具有禁忌证的患者，不建议放置下腔静脉过滤装置作为常规预防PTE的措施。有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者，推荐采用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜预防，不推荐药物预防；当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。预防DVT形成的开始时间和时限•骨科大手术围手术期DVT形成的高发期是术后24h内，故预防应尽早进行；而骨科大手术后初级血小板血栓形成稳定血凝块的时间约为8h，故越早进行药物预防发生出血的风险也越高。因此，确定DVT形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。•骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后DVT形成的危险性可持续3个月。对施行THA、TKA及HFS患者，药物预防时间最少10～14d，THA术后患者建议延长至35d。VTE的诊断方法•DVT辅助检查方法1．彩色多普勒超声探查：灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法；但是对于腹部、盆腔DVT诊断性较差。2．螺旋CT静脉造影：可同时检查腹部、盆腔、下肢深静脉情况。3．血浆D-二聚体测定：反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，对诊断急性DVT的灵敏度较高。。4．阻抗体积描述测定：根据下肢血流量在不同阻力下的变化判定DVT情况，操作简便，费用低，但对无症状的DVT敏感性差。5．放射性核素血管扫描检查：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显像，是对DVT诊断有价值的无创检查。6．静脉造影：是DVT诊断的“金标准”；在其他检查难以确定诊断时，如无静脉造影禁忌证，则应立即进行。VTE的诊断方法•PTE辅助检查方法1．心电图：因急性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张均可引起心电图改变，故对诊断PTE无特异性。2．胸部X线片：可观察到肺动脉栓塞引起的肺动脉高压或肺梗死。3．血气分析：是诊断PTE的筛选指标，但其不具有特异性，约20％确诊为PTE的患者血气分析结果正常。4．血浆D-二聚体：在血栓栓塞时，因血栓纤维蛋白溶解而使其在血液中的浓度升高，其敏感度高，但特异性低。5．CT或增强CT：可直观判断肺动脉栓塞大小及位置，但对亚段及以远端肺动脉血栓的敏感性较差。6．放射性核素肺通气灌注扫描：敏感度较高，与胸部X线片、CT肺动脉造影相结合可提高诊断的特异度和敏感度。7．动脉造影：是诊断肺栓塞的“金标准”；在其他检查难以确定诊断时，如无静脉造影禁忌证，则应立即进行。8．经胸多普勒超声心动检查：对于临床中怀疑PTE并伴有休克或低血压患者，通常无条件行肺动脉增强CT确诊，此时最有效的辅助检查为床旁经胸多普勒超声心动检查，以观察右心高负荷表现，并明确诊断。指南的补充说明•1．采用各种预防措施前应参阅药物及医疗器械生产商提供的产品说明书。•2．对VTE高危者应采用基本、物理和药物预防联合应用的综合措施。有高出血风险患者应慎用药物预防措施。•3．•4．虽然未发现下肢DVT，但并不能否定PTE的存在。•5．联合应用抗凝药物有增加出血并发症的可能。按上述建议进行预防后，仍有可能发生DVT和PTE。一旦发生上述情况，应立即请有关科室会诊，及时诊断和治疗。