骨科常见疼痛的处理专家建议介绍

骨科常见疼痛的处理专家建议介绍西安市红十字会医院姚建锋本建议制定背景2002年8月7日卫生部同意中华医学会委托人民卫生出版社出版《临床诊疗指南》人民军医出版社出版《临床技术操作规范》“关于应用《临床技术操作规范》的通知”2004年1月16日联合下发卫生部国家中医药管理局解放军总后勤部卫生部要求各级医疗卫生机构及其医务人员认真学习并在执业过程中遵照执行本建议制定背景国内现状骨科医师对疼痛控制重视度不够缺乏疼痛处理意识国际疼痛处理发展镇痛药物认识不断深入疼痛处理理念持续发展需要对中国骨科临床疼痛处理进行规范本建议内容仅指非恶性肿瘤性的急性、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科围手术期疼痛的处理不涉及对其原发疾病的诊断和处理仅为学术性指导意见实施时须根据患者及具体的医疗情况而定采取各种预防及治疗前参阅相关产品说明疼痛定义疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验WHO1979年国际疼痛研究协会（IASP，1986年）“第五大生命体征”1995年美国疼痛学会主席JamesCampellFoleyKM,PosnerJB.Painanditsmanagement.In:CecilTextbookofMedicine.ed18,Saunders,1988,104-112疼痛的分类根据疼痛持续的时间和性质急性疼痛3个月以内慢性疼痛持续3个月以上BonicaJJ.Themanagementofpainofcancer.JMichStateMedSoc,1953,52:284-290MerskeyH.WatsonGD.Thelateralisationofpain,Pain,1979,7:271-280MerskeyH.Logic,truthandlanguageinconceptsofpain.QualLifeRes,1994,3Suppl1:S69-76疼痛的分类根据病理学机制伤害感受性疼痛指伤害感受器受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关神经病理性疼痛由外周或中枢神经系统损伤或疾病引起的疼痛综合征疼痛的判定及评估在疼痛诊断与评估过程中，应通过详细的病史询问、体格检查及辅助检查，确认患者是否存在以下情况需要紧急评估处理的严重情况，例如肿瘤、感染、骨折及神经损伤等影响康复的精神和职业因素，包括对于疼痛的态度、情感、职业特点等对于上述临床、精神和职业因素需要同时进行干预处理疼痛评估方法数字分级法（NRS）疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）面部疼痛表情分级（FPS）McGill调查问卷数字评价量表数字分级法用0~10代表不同程度的疼痛0无痛1~3轻度疼痛（疼痛尚不影响睡眠）4~6中度疼痛7~10重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）10剧痛（Numericalratingscale，NRS）应该询问患者疼痛的严重程度作出标记或者让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字0级无疼痛Ⅰ级（轻度）疼痛可忍受，生活正常，睡眠无干扰Ⅱ级（中度）疼痛明显，不能忍受，要求服用镇静药物，睡眠受干扰Ⅲ级（重度）疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位语言评价量表（Verbaldescriptionscales，VDS）一条实际为100mm的直线0mm代表不痛，100mm代表痛让病患在这条直线上垂直画一短线，代表他疼痛的位置测量cm值视觉模拟量表（Visualanaloguescale，VAS）3~7yearsold脸谱量表（Faceratingscale）MPQ主要目的在于评价疼痛的性质，它包括一个身体图像指示疼痛的位置，有78个用来描述各种疼痛的形容词汇感觉类、情感类、评价类、非特异性类一种多因素疼痛调查评分方法主要用于临床研究McGill调查问卷（MPQ）摘自罗跃嘉.简化McGill疼痛评分表的临床应用评价[J].中国康复,1992,7(4)∶160-162.疼痛处理目的解除或缓解疼痛改善功能减少药物的副作用提高生活质量改善身体状态、精神状态疼痛处理原则重视健康宣教选择合理评估尽早治疗疼痛疼痛一旦变成慢性，治疗更困难术后疼痛提倡超前镇痛（preemptiveanalgesia）提倡多模式镇痛注重个体化镇痛将机制不同、作用不同的药物组合发挥镇痛的协同或相加作用降低单一用药的剂量和副作用提高对药物的耐受性加快起效时间延长镇痛时间疼痛处理原则（多模式镇痛）疼痛处理原则（个体化镇痛）不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异镇痛方法应因人而异应用最小剂量达到最佳镇痛效果疼痛处理常用方法非药物治疗药物治疗手术治疗疼痛的非药物治疗病人教育物理治疗心理治疗降低疼痛敏感性，减少出血、肌肉痉挛与其他治疗同时使用物理治疗（一）（冷敷）促进炎症的消退和局限温热能使肌肉、肌腱和韧带等组织松弛，解除因肌肉痉挛、强直而引起的疼痛使局部血管扩张，减轻深部组织充血物理治疗（二）（热敷）用于止痛颈肩痛腰痛肌筋膜炎骨关节炎网球肘...物理治疗（三）（针灸/按摩）又称「西洋针灸」将电极片贴在皮肤靠近疼痛点、激发点或穴位上，在病患不产生疼痛下，持续电刺激10～30分钟分低频、高频刺激两种物理治疗（四）（TENS）TENS：经皮电刺激疗法认知行为治疗减轻或消除造成与病人疼痛有关的不良行为倾向、不良想法和信念松弛治疗对病人进行松弛训练以减轻病人的焦虑抑郁操作行为治疗根据条件反射原理，用奖励-强化和处罚-消除来治疗疼痛心理治疗（一）（认知行为治疗等）心理治疗（二）（生物反馈治疗）以数字或图象显示自我控制情绪促进功能恢复一系列情绪变化心率心电脉搏血压等改变慢性疼痛患者经眼耳反馈训练患者学会自我控制药物治疗局部外用药物全身用药对乙酰氨基酚非甾体抗炎药（NSAIDs）阿片类镇痛药复方镇痛药辅助药物镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药、肌松药等局部封闭疗法局部外用药物治疗可使用各种NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂等。有效缓解肌筋膜炎、肌腱末端炎、腱鞘炎和表浅部位的骨关节炎、类风湿关节炎等疾病引起的疼痛药物治疗（一）（局部外用药物）对乙酰氨基酚非甾体抗炎药（NSAIDs）阿片类镇痛药复方镇痛药药物治疗（二）（全身用药）全身镇痛药物用药原则用药前评估风险，关注潜在内科疾病根据患者个体情况，剂量个体化尽量使用最低有效剂量避免过量用药及同类药物重复或叠加使用用药3个月后，根据病情选择检查血、大便常规、大便潜血及肝肾功能抑制中枢神经系统合成前列腺素产生解热镇痛作用日剂量不超过4000mg时，副作用低过量可引起肝损害用于轻、中度疼痛全身镇痛药物用药（1）（对乙酰氨基酚）传统非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂全身镇痛药物用药（2）（NSAIDs）用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗NSAIDs类药物非选择性NSAIDs•抑制COX-2发挥抗炎作用•抑制COX-1引发药物不良反应•增加胃肠道、心肾不良反应风险并引起血小板功能障碍AdaptedfromNeedlemanP,etal.JRheumatol,1997,24(Suppl49):7花生四烯酸COX-1（基础酶）COX-2（诱导酶）胃肠道肾脏血小板炎症部位巨噬细胞滑液纤维细胞非选择NSAIDs抑制剂选择性COX-2抑制剂•选择性抑制COX-2发挥抗炎作用•心肾不良反应风险•减少GI不良反应常用NSAIDs类药物丙酸衍生物布洛芬芬必得洛索洛芬苯酰酸衍生物双氯芬酸吲哚酰酸类舒林酸阿西美辛吡喃羧酸类依托度酸非酸性类萘丁美酮昔康类美洛昔康磺酰苯胺类尼美舒利昔布类塞来昔布NSAIDs用药注意事项选用NSAIDs需参阅药物说明书评估NSAIDs的危险因素避免同时使用两种或两种以上NSAIDs老年人宜选用肝、肾、胃肠道安全性记录好的NSAIDs药物NSAIDs上消化道危险因素1.高龄（年龄＞65岁）2.长期应用3.口服糖皮质激素4.上消化道溃疡、出血病史5.使用抗凝药6.酗酒史如危险性较高使用•非选择性NSAIDs+H2受体阻断剂、质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂等•或选择性COX-2抑制剂NSAIDs心、脑、肾危险因素1.高龄（年龄＞65岁）2.脑血管病史（有中风史或目前有一过性脑缺血发作）3.心血管病史4.肾脏病史5.同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂6.冠脉搭桥围手术期（禁用NSAIDs）对于心血管疾病高危患者，应权衡疗效和安全性因素NSAIDs无效或不耐受应及时监测患者疼痛程度，以调整阿片类药物的剂量，避免药物依赖最常见不良反应包括恶心、呕吐、便秘、嗜睡、过度镇静、呼吸抑制等全身镇痛药物用药（3）（阿片类镇痛剂）常用阿片类镇痛剂可待因曲马多羟考酮吗啡芬太尼常用复方镇痛药氨酚曲马多氨酚可待因氨酚羟考酮镇静药抗抑郁药抗焦虑药肌松药等药物治疗（三）（辅助药物）将一定浓度和数量的类固醇激素注射液和局部麻醉药混合注射到病变区域，如关节、筋膜等类固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛细血管的通透性，抑制炎症反应，减轻致病因子对机体的损害常用皮质激素有甲基强的松龙、地塞米松等应用于局部神经末梢或神经干周围的药物，常用药物为利多卡因、普鲁卡因和罗哌卡因等药物治疗（四）（封闭疗法）骨骼肌肉疼痛处理流程评估：病史、体格检查等制定疼痛处理方案回顾分析：再分析疼痛、镇痛效果和药物副作用必要时修改疼痛处理方案健康宣教及反复评估骨骼肌肉疼痛处理流程（一）骨骼肌肉疼痛恶性骨肿瘤或骨转移瘤骨折感染非恶性肿瘤疼痛镇痛剂+急诊处理（手术、放射治疗、抗生素）疼痛评估镇痛阶梯骨骼肌肉疼痛处理流程（二）轻度疼痛≤3分中度疼痛4~6分严重疼痛≥7分再次评估疼痛评估镇痛效果及副作用非药物治疗外用药物对乙酰氨基酚/NSAIDs非药物治疗外用药物NSAIDs/阿片复方镇痛药非药物治疗外用药物复方镇痛药强阿片+辅助药物NSAIDs镇痛阶梯骨骼肌肉疼痛处理流程（三）再次评估疼痛评估镇痛效果及副作用无痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛反复评估a.调整镇痛剂和辅助药物b.考虑辅助治疗（如，封闭治疗）c.治疗副作用a.再确定诊断b.调整镇痛剂和辅助药物c.考虑辅助治疗（如，封闭治疗）d.治疗副作用骨科围手术期疼痛处理目的减轻术后疼痛，提高患者的生活质量提高患者对手术质量的整体评价使患者更早地开展康复训练降低术后并发症骨科围手术期疼痛分级重度疼痛的手术中重度疼痛的手术骨肿瘤手术关节置换术骨折内固定术截肢术等轻中度疼痛的手术关节韧带重建脊柱融合术椎板切除术等关节清洗术局部软组织手术内固定取出等骨科围手术期疼痛处理流程术前疼痛评估1.相关病史2.药物治疗3.体检结果等制定围手术期镇痛方案1.早期2.个体化3.多模式术前准备1.药物调整2.降低术前疼痛和焦虑3.术前镇痛4.患者及家属教育围手术期镇痛1.硬膜外/内服阿片类镇痛2.PCA自控镇痛泵3.区域阻滞镇痛再次评估1.镇痛效果2.副作用3.调整方案多模式镇痛个体化镇痛