骨科常见病诊疗常规

类风湿性关节炎诊疗常规临床表现20~60岁多发，以45岁最为常见，发病率女性为男性的2~3倍；大部分起病缓慢，在出现明显关节症状前有一段乏力、全身不适、发热、纳差等症状。关节表现：晨僵、痛与压痛、关节肿、关节畸形、关节功能障碍关节外表现：类风湿结节，类风湿血管炎，肺部改变（间质性变、结节样变、胸膜炎），心包炎，胃肠道不适（上腹不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑便，多为抗风湿药所致），贫血、干燥综合征。实验室检查：RF（+）、急性期ESR升高，补体升高X线片：以手指和腕关节的X线片最有价值。诊断标准参照美国风湿病学会1987年修订的标准：1晨僵持续至少1小时（每天），病程至少6周；2有三个或三个以上的关节肿，至少6周；3腕、掌指、近指关节肿至少6周；4对称性关节肿至少6周；5有皮下结节；6手X线摄片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）；7类风湿因子阳性（滴度1:20）。上述七项中四项者即可诊为类风湿性关节炎鉴别诊断1强直性脊柱炎：多见于男性青年，以非对称性的下肢大关节炎为主。骶髂关节炎具典型的X线改变。RF（—），HLA-B27（+）。2骨性关节炎：多见于50岁以上的老年人，关节痛不如类风湿性关节炎明显，以累及负重关节如膝、髋关节为主。血沉增快多不明显，血清RF（—）。3系统性红斑狼疮：本病关节病变较类风湿的关节炎症为轻且关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清抗核抗体、抗双链DNA抗体多阳性，补体则多低下。4风湿性关节炎：多见于青少年，其关节炎的特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形。关节外症状包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑等，ASO（+）。治疗1一般性治疗：适当休息，急性期关节制动、恢复期关节功能锻炼等2药物治疗：（1）非甾体类抗炎药（阿司匹林、消炎痛、布洛芬、萘普生、双氯灭痛、炎痛喜康等）（2）慢作用抗风湿药甲氨蝶呤7.5~15mg/次,每周一次,口服或肌注雷公藤多甙片20mg/次,口服,Tid金合剂:硫代苹果酸金钠,每周肌注1次,由最小剂量开始,逐渐增至每次50mg,待有效后注射时间可延长;金诺芬3mg,Po,Bid柳氮磺吡啶2g/日,分3~4次口服,由小剂量开始其它有青霉胺、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢霉素A等。（3）生物制剂：γ干扰素、抗TNFa抗体、抗T淋巴细胞及其受体的单抗（4）中药风湿仙丹系列、顽痹康胶囊等内服、风湿康擦剂外用（5）肾上腺皮质激素，只有在其它疗法无效后才用，不良反应多3电针治疗、穴位埋线、理疗等4痛点阻滞治疗5对有关节畸形或粘连者可用小针刀治疗6药浴，每日一次强直性脊柱炎诊疗常规临床表现起起病缓慢面隐匿，发病年龄多在15~30岁，40岁以后发病者少见。男性患病率至少是妇性的5倍，且男性症状往往重于女性；早期症状往往是腰痛，位于骶髂关节处或臀部，逐渐加重并影响腰部活动。最终脊柱出现驼背、颈强等畸形。另约半数患者因下肢周围关节炎为首症而求治。尤其是年青患者，表现为髋、膝、踝大关节非对称性肿痛，反复发作和缓解，往往遗有活动障碍。诊断标准：参照美国1966年纽约标准：1腰部前弯、后仰、侧弯的三向活动受限；2腰背或腰椎痛；3胸廓扩张度2.5cm；4骶髂关节炎的X线分级：0级为正常；1级为可疑；2级为微小病变；3级为中度，即关节面出现侵蚀、硬化、关节狭窄或增宽；4级为重度，即关节强直。凡具有X线3~4级的双侧骶髂关节炎并伴有上述任一症状者可以确诊为强直性脊柱炎；或有3~4级的单侧骶髂关节炎或2级的双侧骶髂关节炎伴有第1或同时有第2和第3条症状者即可以确诊为强直性脊柱炎；无临床症状的双侧骶髂关节炎者则为可能的强直性脊柱炎患者。鉴别诊断1类风湿性关节炎：见类风湿性关节炎诊疗常规；2弥漫性原因不明骨骼增生症：脊柱强直出现在老年人，病变以胸椎段为主，不出现骶髂关节炎。3Reiter综合征：可出现脊柱区疼痛，查HLB-A27可能为阳性，起病均较急，仅有不足半数患者会出现骶髂关节炎，且不对称性发病，大多数出现周围关节炎症，可伴有皮肤或指甲病变或尿道炎等；4银屑病性关节炎：可出现脊柱区疼痛，骶髂关节炎为不对称性发病，查HLB-A27可能为阳性，大多数出现周围关节炎症和皮肤银屑病性皮损；5炎性肠病性关节炎：发病较慢，伴有胃肠道炎性症状，多数是周围关节发病，少数出现骶骼关节炎的患者为对称性发病。治疗1一般治疗：鼓励患者适当锻炼，尤其是脊柱及髋的屈曲活动。睡硬板床，用低枕，避免脊柱负重、过久弯腰和创伤。2药物治疗：（1）非甾体类抗炎药（2）慢作用抗风湿药：甲氨蝶呤10mg口服，每周1次；柳氮磺吡啶2g/日，分3次口服；此外也可口服雷公藤片（3）中药风湿仙丹系列、顽痹康胶囊等3针灸治疗：取华佗夹脊穴电针治疗或穴位注射或穴位埋线；4小针刀治疗5理疗：超短波、微波、中药离子导入、中药热敷、TDP等风湿性关节炎诊疗常规诊断1症状：四肢膝、肘、肩、踝、腕等大关节游走性疼痛，急性期可有关节红、肿、热、痛等症状；慢性者表现为关节酸痛、凉痛或困痛等，在天气变冷或阴雨天时症状加重。关节外症状包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑等。2体征：一般无关节变形。3X线片：无骨质病变或有轻度骨质增生，可见关节周围软组织肿胀影。4实验室检查：急性期血常规可见白细胞升高，血沉增快，但一般不超过80mm/h。查ASO（+），RF（—）。鉴别诊断1类风湿性关节炎：见相关诊疗常规；2骨性关节炎：见相关诊疗常规；3狼疮性关节炎：本病关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清抗核抗体、抗双链DNA抗体多阳性，补体多低下，ASO（—）。治疗1药物抗风湿治疗：口服Aspirine，0.3g，Tid；青霉素800万单位静滴；风湿仙丹胶囊口服；中药风湿康擦剂外擦；中药外敷等2电针治疗，每日一次，10次/疗程；理疗（中药离子导入、微波、超短波）3对于有明显压痛点的患者可行痛点封闭或小针刀治疗。干燥综合征诊疗常规临床表现起病缓慢，多有乏力，甚至发热。口干、眼干、皮肤干燥瘙痒，关节痛。近半数并发肾损害，肺功能检查显示下降，17%有干咳，消化系统可出现萎缩性胃炎、小肠吸收不良、胰腺分泌功能低下、肝肿大等，神经系统症状包括癫痫、偏瘫、偏盲、脊髓炎、脑神经炎及周围神经炎。血象1/4~1/5出现白细胞及血小板减少；部分患者有淋巴细胞增生。诊断：1992年SS国际诊断标准：1口干持续3个月以上；2眼干持续3月以上；3Schivmer试验阳性，滤纸浸湿长度：正常15mm/5min，5mm/5min肯定不正常。或角膜染色试验阳性；滴孟加拉红、裂隙灯检查角膜，一侧着色点为不正常。4唇活检示≥1灶性淋巴细胞浸润4mm2，凡有≥50淋巴细胞聚集为一灶。5唾液流量减低，未经刺激、唾液流量0.05ml/min为减低。或腮腺造影异常。或唾液腺闪烁显像异常。6抗SS-A或抗SS-B抗体阳性。在除外淋巴瘤、HIV感染、结核病、移植物抗宿主病后，符合其中至少4条者即可诊断SS。治疗1对症治疗：口干可适当饮水或用人工唾液，注意口腔卫生；眼干可用人工眼泪滴眼；肾上腺皮质激素和免疫抑制剂对口眼干燥无效，但并发内脏损害和淋巴细胞增生症时可使用；2对于关节疼痛者，采用电针、痛点阻滞、理疗等治疗3中药养阴清热解毒治疗：风湿仙丹2号丸4药浴骨性关节炎诊疗常规临床表现起病缓慢，多在40岁以后发病，女性发病率高于男性；多出现在负重关节如膝、髋等，关节痛与活动有关，休息后痛缓解；在关节静止久后再活动时局部出现短暂僵硬感，持续时间不超过30分钟，活动后消失，病情严重者即使在休息时都有关节痛和活动受限；受累关节往往伴有压痛、骨性肥大、骨性磨擦音、少数患者有畸形。第一跖趾关节也可出现，穿紧鞋和反复外伤是其病因，症状为局部疼痛、骨性肥大和第一足趾外翻。诊断：参照美国风湿病学会（ACR）制定的标准。1手关节标准：有手关节痛或僵硬，伴以下四条中至少三条者：（1）双手第2、3指的远指和近指关节和第1腕掌关节，此10关节中有2个或更多的关节呈硬组织的肥大；（2）有至少2个远指关节呈硬组织的肥大；（3）掌指关节受累（肿胀）少于3个；（4）上述10个关节中至少有1个出现畸形。2膝关节标准：详见膝关节骨性关节炎诊疗常规3髋关节标准：髋痛同时有以下三条中至少两条者：（1）血沉20mm/h；（2）X线示股骨或股骨头有骨赘；（3）X线示至少有关节腔狭窄；鉴别诊断1类风湿性关节炎:两者都累及指关节、膝关节等，然而类风湿以近指关节和掌指关节的病变为突出，且关节肿痛、滑膜炎症远较骨性关节炎明显，很少出现Heberden结节，且类风湿因子（+），血沉增快；2银屑病性关节炎：亦易累及远指关节但X线表现与骨性关节炎不同，患者皮肤有银屑病皮疹；3假性痛风：为焦磷酸钙晶体沉着于关节软骨、滑膜、包膜、韧带而引起局部关节（其中以膝受累多见）的肿痛，X线示关节软骨面有钙化线，关节液中可找到焦磷酸钙的结晶。后两者可与骨性关节炎鉴别。4髋关节结核：略5无菌性股骨头坏死：略膝关节骨性关节炎诊疗常规临床表现主要临床症状是行走不便，伸屈不利，关节疼痛，下蹲困难，或因突然活动刺痛，并常伴有腿软现象。膝关节伸直到一定程度时，出现疼痛，并且在膝关节的伸屈过程中，往往发出捻发响声。严重者甚至可有肌肉萎缩，并可出现关节积液。诊断：参照美国风湿病学会（ACR）制定的标准有膝痛及该膝X线示有骨赘，同时伴有下述任一条者：（1）年龄50岁者；（2）受累膝僵硬30分钟；（3）有骨磨擦音；治疗1针灸、火罐、理疗等治疗2痛点封闭、关节节腔内阻滞等治疗3针刀治疗4手法治疗5非甾体类抗炎药物治疗6托板固定治疗7其它治疗：积液较多者可在无菌条件下抽积液，并用纱布绷带加压包扎8对用上述方法无效者可转外科行关节镜治疗或手术治疗。腰椎间盘突出症诊疗常规临床表现：腰椎间盘突出症的临床症状多种多样，其主要临床表现有：症状：1)下腰痛2）下肢放射性神经痛3）麻木感体征：1）一般体征：如腰痛，跛行身体前倾等。2）脊柱偏斜：是腰椎间盘突出症特征之一。3）脊柱运动受限4）腰部压痛点5）坐骨神经痛6）直腿抬高试验7）屈颈试验8）伸拇试验9）下肢痛觉检查10）膝腱、跟腱反射11）大小便障碍及广泛的感觉运动影响12）股神经牵拉试验辅助检查：1）X线检查2）CT检查3）MRI检查诊断：通常根据病史中腰痛规律，以及间歇性发作、咳嗽、打喷嚏加剧史，同时结合下肢的放射痛、脊柱侧弯、直腿抬高试验的阳性率、腰椎旁压痛点、伸坶肌明显减弱、下肢外侧痛觉减低、跟腱反射减弱或消失等体征，通过X线拍片或CT、MRI可确诊。定位诊断有：1）腰3-4椎间盘突出症（压迫腰5神经）：a疼痛在骶髂关节、髋关节后外侧，并向大腿前方及小腿前内侧放射b小腿前内侧麻木c膝反射减弱或消失d腰3椎棘突旁相当于椎间隙处有压痛点e膝关节伸展力减弱f髋关节过伸试验或股神经牵拉试验阳性2)腰4-5椎间盘突出症（压迫腰5神经）：a骶髂关节、髋关节及大腿小腿后外侧疼痛，并放射至小腿前外侧足背b腿外侧或足背有麻木感c趾拇背屈力减弱d跟腱反射可无改变或减弱e第4腰椎棘突旁明显压痛3)腰5-骶1椎间盘突出症（压迫骶1神经）：a骶髂关节上方、髋关节大腿及小腿后外侧或足部有疼痛b小腿足外侧包括外侧3趾麻木c足坶及趾跖屈力减弱d小腿三头肌无力或萎缩e跟腱反射减弱或消失f第5腰椎棘突旁明显压痛4)多脊椎间隙腰椎间盘突出症：指2个或2个以上脊椎间隙处腰椎间盘突出症的诊断，应将临床体征综合考虑，同时应行CT或MRI摄片确诊。鉴别诊断：1)腰椎管狭窄症：具有腰腿痛病史，但以间歇性跛行为主要表现，尤其在行走时较重，休息时减轻，患者后伸受限。2)马尾神经肿瘤：特征为进行性腰痛，夜间疼痛加重，起床活动后减轻。3)脊椎滑脱：坐骨神经痛多为双侧。4)腰椎结核：腰痛呈持续性。多数无坐骨神经痛。午后有低热，夜间盗汗。5)骶髂关节炎：骶髂关节多有明显压痛，“4”字试验阳性，骨盆挤压试验阳性。6)腰椎增生性病变（包括韧带关节囊和骨质增生）：各种体位均可有腰痛。7)梨状肌损伤综合征：多因下肢外展、外旋或内旋等动作粗暴所致，患者多无腰痛及脊椎偏斜体征，梨状肌局部