肝癌分期的解析(中文20110921)

肝癌分期的解析张红概述肝癌的流行病全世界肿瘤发病率肝癌位于第五位，全世界新增肝癌100万例/年。美国发病率1970-80年1.4/10万，1990-95年2.4/10万。中国肿瘤发病率肝癌位于第三位，全世界新增肝癌例数中国占1/2。结论：肝癌发病率高肝癌的病因肝炎、肝硬化霉菌藻类结论：肝癌预防困难•肝癌自然生存率概述结论：肝癌恶性度高病例数生存率1年（%）3年（%）5年（%）Lovet10254287中期48805016进展期542980Chvret*5063113—ChildA级827138—ChildB级2383312—ChildC级18673—Villa96723810CLIP*1964828—0分388450—1分466635—2分404512—3分26365—4-6分4690—*包括部分治疗病人概述肝癌的治疗手术切除/肝移植TACE（经动脉化疗栓塞）射频消融治疗：PEI（经皮酒精注射）、微波治疗、激光治疗、冷冻治疗放射治疗：伽玛刀，粒子植入化疗结论：肝癌治疗适应症不确定肝癌的预后确诊后切除率20%-30%术后5年生存率30%-50%结论：肝癌预后不良概述肝癌的分期定义：对肿瘤扩展范围的估计，并将具有相同预后且常采用相同治疗方法的患者分为一组。目的:1.有助于预后的预测2.有助于治疗方式的选择3.有助于资料的交流与对比4.有助于前瞻性、随机对照分组对治疗方式的评估要求：1.简单、方便2.可重复性好3.可提供可靠的疾病自然病史的信息4.根据不同的治疗组分类概述肝癌的分期条件：理想的肝癌分期系统应包括以下4个方面：(1)肿瘤本身的发展情况；(2)全身状况；(3)肝功能情况；(4)有无有效的治疗条件常用分期系统所包括的参数概要TNMIzumiCUPIVautheyCLIPJISOkudaBCLCFrenchCS肿瘤的大小肿瘤的数目淋巴结远处转移血管侵犯纤维化或肝硬化Child-Pugh积分实验室参数其他参数有有有有无无无无无有有有有有有无无无无有有有有无无无无有有无无无无有有(1)有(2)有有有有无无无有(3)有(4)有有有有有无有无无有无无无无无无有(5)有(6)无有无有有无有有(7)有(8)无无无无无无无有(9)有(10)有有有有无无有无有(11)(1)AFP(2)门静脉栓塞(3)胆红素、碱性磷酸酶、AFP(4)腹水(5)胆红素、白蛋白(6)腹水(7)胆红素(8)门静脉高压(9)胆红素、碱性磷酸酶、AFP(10)Karnofsky指数、门静脉栓塞(11)门静脉(下腔静脉、胆管)癌栓概述肝癌的分期评测：(1)同质性：同一期别的患者预后差别较小；(2)区分度：不同期别的患者预后差别较大；(3)单调性：随着所属期别的增减，患者预后也呈现单调性变化。现状：多样、繁杂、变化原因：与肿瘤及肝功能状态病因流行病学不同与变化肝脏合并病变不同诊断水平、治疗水平不同与变化肝癌分期的历史1964Child分级Child-Turcotte首先提出1971肝癌分级乌干达Kampala市国际癌症研讨会首先提出1973Child-Pugh分级Pugh对Child分级提出修正1977中国肝癌协会分期中国抗癌协会肝癌专业委员会1985Okuda分期Okuda1988TNM分期美国癌症联合会（AJCC）国际抗癌联盟（UICC）1994Izumi改良分期法Izumi1998CLIP评分法意大利肝癌小组（theCanceroftheLiverItalianProgram）1999French评分法Chevret1999BCLC（巴塞罗那）分期法巴塞罗那肝癌小组（theBarcelona-ClinicLiverCancerGroup）概述肝癌分期的历史2000中国分期(CS)中国抗癌协会肝癌专业委员会2000日本TNM分期法(4th)日本肝癌研究组（LCSGJ）2001CUPI（香港中文大学预后系数）香港中文大学Leung2001CS（中国肝癌协会分期ChinaStaging)中国抗癌协会肝癌专业委员会2002Vauthey（简化TNM分期法）Vauthey2003JIS评分法Kudo2003TNM分期(6th)美国癌症联合会（AJCC）国际抗癌联盟（UICC）2000分子生物学预后因子概述Okuda分期分论分值01肿瘤大小腹水白蛋白（g/dl）总胆红素（mg/dl）＜50％肝脏无≥3.0＜3.0＞50％肝脏有＜3.0≥3.0StageⅠ：0分StageⅡ：1－2分StageⅢ：3－4分Okuda分期分论特点：1.目前应用最为广泛的评分方法2.第一个将肿瘤情况与肝脏功能结合在一起的评分方法3.更是目前唯一一个提供了未加干预措施的各期肝癌患者生存期资料的评分方法意义：预测未经治疗平均生存时间stageⅠ期8.3mstageⅡ期2.0mstageⅢ期0.7m优点：1.目前最简单的分级系统2.研究表明即便加上各种治疗措施的影响，它也能有效地评估不同分期病人的预后，以至于目前各种评分方法提出及推广时均将其作为对照3.有的评分法直接将其作为评分参数之一缺点：1.受当时对肝癌认识水平的影响，没有纳入一些重要的与预后有关的因素，如血管的侵犯、肿瘤的数目等等2.肿瘤侵及范围的确定有些过大；总胆红素3mg/dl的标准也过高总结：对于早期肝癌的鉴别能力较差，难以将之与进展期肝癌区别开来。当前随着对肝癌高危人群随访加强及诊断水平的提高，许多肝癌在早期得到确诊，Okuda评分显得有些过时。在判断预后较差的病人方面具有重要价值。III期病人属终末期，仅可进行支持治疗CLIP评分法分论参数分值012Child－Pugh评分肿瘤大小肿瘤形态甲胎蛋白（ng/dL）门静脉栓塞A单结节且≤50％肝脏＜400无B多结节且≤50％肝脏≥400有C巨块型或＞50％肝脏CLIP评分=各项分值之和（0－6分）CLIP评分法分论特点：唯一进行过前瞻性应用研究的方法意义：分数越高，预后越差优点：1.精确鉴别出预后明显好或者预后特别差患者对预后的预测作用更强，尤其对早期肝癌患者2.有助于筛选出适合更“积极治疗方法”的病人，在一定程度上对治疗方式的选择有指导作用，对外科手术的预后评估较优3.可预测肝癌术后复发缺点：新方法，需进一步多中心、前瞻性对比论证总结：相对于其他分期，对预后作用占优势，正成为国际性临床分期系统分值012345-6中位生存时间(月)42.532.016.54.52.51.0BCLC分期分论肿瘤分期肿瘤状态PST*肿瘤情况Okuda分期肝功能状态StageA:早期A1A2A3A4StageB:中期StageC：进展期StageD：终末期000001－23－4单个单个单个3个肿瘤＜3cm较大的多结节肿瘤血管侵犯或肝外转移任何肿瘤期别ⅠⅠⅠⅠ－ⅡⅠ－ⅡⅠ－ⅡⅢ无门脉高压且胆红素正常有门脉高压但胆红素正常有门脉高压且胆红素不正常Child－PughA-BChild－PughA-BChild－PughA-BChild－PughCBCLC分期*PST：病情评分（performancestatustest）PS0：正常活动PS1：有症状，但几乎不影响下床活动PS2：白天卧床时间少于50％PS3：白天卧床时间多于50％PS4：完全卧床StageA:必须满足全部条件。StageB：必须满足全部条件。StageC：满足以下任一条标准：PST1-2或血管侵犯、肝外转移。StageD：满足以下任一条标准：PST3-4或OkudaⅢ期或Child－PughC级。分论BCLC分期分论特点：1.在于对治疗的指导作用以及对早期患者的鉴别作用，临床实用性很强。2.不根据分数分期的系统意义：分论分期治疗目的首选/次选措施StageA：早期A1A2A3A4StageB：中期StageC：进展期StageD：晚期根治性治疗根治性治疗根治性治疗根治性治疗姑息治疗姑息治疗对症治疗肿瘤切除术肿瘤切除或OLT/PTOLT/PTOLT/PTTAE或TACE接受最新开发的抗肿瘤治疗支持治疗BCLC分期治疗预案BCLC分期BCLC分期分论优点：1.分期的同时亦确定了临床治疗方案，每一组别直接对应一最佳治疗方案2.涵盖早中晚期，弥补了以前分期系统仅适用于晚期HCC的不足缺点：1.统计学的合理性略差，较为繁琐2.部分可行肝移植患者列入了终末期3.尚无后续研究对其预后价值进行验证总结：BCLC分期是迄今为止唯一用于指导临床治疗的分期。临床验证少，对预后预测的价值缺乏验证是其不足。TNM分期(6th)StageIT1N0M0StageIIT2N0M0StageIIIAT3N0M0StageIIIBT4N0M0StageIIIC任何TN1M0StageIV任何T任何NM1分论分期T（原发瘤）N（局部淋巴结）M(远处转移)TNM分期(6th)分论T1：孤立肿瘤，不伴血管侵犯T2：1)孤立肿瘤，伴血管侵犯2)多发性肿瘤，最大直径≤5cmT3:1）多发性肿瘤，最大直径＞5cm2)肿瘤侵犯门静脉或肝静脉一级分支T4：1）肿瘤侵犯除胆囊以外其他临近器官2)肿瘤穿透肝脏包膜N0:无局部淋巴结侵犯。N1:有局部淋巴结侵犯。M0:无远处转移。M1:有远处转移。TNM分期(6th)分论特点：1.来源于最早的肿瘤分期,经多次完善2.适用于不同病因、不同肝癌临床病理特点及不同肝脏病理损害特点的各类肝细胞癌3.更好地反映了肿瘤的生物学特性及影响接受肿瘤切除手术患者预后的主要因素意义：主要反映术后患者的预后优点：1.从病理角度评估预后2.适合各地区、各病因患者缺点：1.方法复杂2.只适合术后预测3.不适合临床总结：TNM分期为经典肿瘤分期，由于偏重病理结果，涵盖影响因素少，其适用范围受到很大限制。JIS评分法分论分值变量0123Child－pugh分级ABC—TNM评分（LCSGJ）ⅠⅡⅢⅣJIS积分=Child－pugh分级+日本TNM评分（LCSGJ）JIS评分法分论特点：1.来源于TNM分期法，结合日本TNM分期法2.相对于日本TNM分期法，在低分值上JIS评分对于预后较好的病人具有更好的鉴别能力。优点：较传统TNM分期法合理缺点：尚未应用于日本以外的肝癌病例总结：JIS的使用范围窄，导致其应用的合理性及评分准确性尚值得商榷。Izumi改良分期法分论分期标准Stage1孤立肿瘤无血管侵犯Stage2孤立或多发肿瘤临近血管Stage3肿瘤侵犯血管一级分支或局部淋巴结转移Stage4肿瘤有远处转移Izumi改良分期法分论特点：来源于TNM分期法优点：较传统TNM分期法合理缺点：只适用于可手术治疗的患者，而且缺乏肝功能方面的指标总结：Izumi的使用范围窄，导致其应用受到一定限制。French积分系统分论分值0123Karnofsky评分（％）总胆红素（µmol/L）碱性磷酸酶(上限)甲胎蛋白（µg/L）门静脉栓塞（超声）≥80＜50＜2倍＜35无有≥2倍≥35＜80≥50A（低度危险组）:0分B（中度危险组）:1-5分C（高度危险组）:≥6分French积分系统分论特点：纳入了功能评分和碱性磷酸酶，且权重较大优点：适用于晚期患者缺点：仅限于西方人总结：只能在有限的地理范围内使用。Vauthey简化分期法分论分类描述分期T1单个肿瘤无血管侵犯StageⅠT1N0M0T2单个肿瘤,血管侵犯/多个肿瘤StageⅡT2N0M0T3多个肿瘤，其中任何一个5cm/侵犯主要血管StageⅢAT3N0M0Fo肝脏纤维化评分0－4分（无纤维化－中度纤维化）StageⅢB任何TN1M0F1肝脏纤维化评分5、6分(重度纤维化、肝硬化)StageⅣ任何T任何NM1分论特点：1.简化的AJCC/UICCTNM分期法2.对预后评估更准确优点：适合接受手术治疗的HCC患者中应用缺点：同TNM总结：已经溶于6th版TNM分期Vauthey简化分期法CUPI预测系数分论CUPI评分=以上6项指标分值总和参数CUPI分值TNM分期Ⅰ和Ⅱ-3Ⅲa~Ⅲb-1Ⅳa~Ⅳb0无临床症状-4腹水3甲胎蛋白≥500ng/mL2总胆红素(µmol/L