病例讨论-侯文彬2017.12.20

疑难、典型病例讨论湘南学院附属医院时间：2017-12-06地点：麻醉科医生办公室主持人（全名和职称）：李扬帆主任医师参加人员（全名和职称）：讨论病例：姓名:张淑贞性别:女年龄:89岁床位:4401床病历摘要（诊疗情况等）：患者，张淑贞，女，89岁，体重约45kg，患者于半年前无明显诱因出现上腹部隐痛，间断性发作，每次持续约1小时左右，可自行缓解，于进食及体位无明显关系，伴有反酸嗳气、无恶心呕吐、无腹胀腹泻、无胸闷胸痛、自诉活动后出现气促，未作特殊处理，为求诊治，遂入我院。患者发病以来，精神、睡眠饮食一般，大小便可，体重无明显减轻。既往史：11年前行大肠恶性肿瘤切除手术，“高血压病”8年余，自诉最高达180/100mmHg，规律服药，自诉血压控制可（130-150/80-90mmHg水平），“冠心病”8年余，4年前有“带状疱疹”病史，否认“结核”“肝炎”“糖尿病”等病史，否认过敏史，预疑难、典型病例讨论湘南学院附属医院防接种史不详。术前血常规、凝血功能、cTnI、BNP大致正常；肝肾功能+生化结果示：低钾（3.29mmol/L）高血脂；ECG示：1、窦性心律2、多源性室性早搏3、T波改变4、右室肥厚的可能性5、电轴左偏6、肢体导联QRS波群低电压。胸片示：支气管疾患并感染（慢性炎症？）高冠心病待排胸腰段后凸畸形胸椎退行性变入室患者神志清楚，常规开放静脉，监测生命体征HR80次/分，BP160/91mmHg，SpO296%，ECG大致正常，摆好体位后予以诱导丙泊酚缓慢推注80mg，约20s后开始行胃镜检查，术中监测HR76次/分BP116/80mmHg，SpO298%，ECG示频发室早。复测BP120/81mmHg，术中见1、胃多发息肉2、胃窦多发溃疡（A1期）：恶变？；持续约2min左右（术中头皮针处血管破裂，未再加药），手术结束后，监测生命体征HR86次/分，BP69/41mmHg，SpO296%，ECG频发室早，此时急呼患者，未叫醒，改变体位（平卧位），复测血压72/46mmHg，急呼护士将1mg复肾注入0.9%NS250ml中，继续呼叫患者，约30s后患者清醒，复测血压106/76mmHg,观察10min左右，离开胃镜室，离室HR82次/分BP146/86mmHg，SpO296%。讨论：1该例患者该不该做无痛胃镜？无痛的有哪些禁忌症？2该处理不知是否欠妥？碰到此类病例，有没有更好的处理或者提前预防？疑难、典型病例讨论湘南学院附属医院讨论发言：何利住院医师：该患者为高龄，基础疾病较多，心肺功能耐受性差，只行心电图胸片，建议继续完善心脏彩超等心肺功能检查，故不建议行无痛胃镜。如行无痛，局麻+芬太尼辅助。曹水旺主治医师：患者虽为高龄，心肺功能较差，但不是无痛绝对禁忌症，只要取得家属理解沟通，患者要求，可行表麻+芬太尼辅助行无痛胃镜李婷住院医师：继续追问详细病史以及与患者家属详细谈话，完善相关检查如心脏彩超，肺部CT等，待评估后再行无痛胃镜。陈丰华副主任医师:此病例不是无痛绝对禁忌症，可行无痛诊疗。患者麻醉后出现血容量不足，导致血压下降，我们主要掌控围术期处理。李扬帆主任医师：虽该患者高龄，心肺检查尚不完善，这些都不是麻醉禁忌症，只是麻醉风险极大。我们应做好术前病史评估，了解脏器功能情况及麻醉风险评估。患者Gradam评分15分，术中出现心血管风险大，死亡风险3—30%，需与患者家属详细沟通并告知术中风险，术中可予以依托咪酯麻醉，并注意麻醉药物的量及推注速度。记录人：侯文彬