甲减病人的麻醉

2016甲减病人的麻醉请在此输入您的副标题定义多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物学效应不足所致的一组内分泌疾病。以低代谢率，粘多糖在组织和皮肤堆积为特征，严重者表现为粘液性水肿（Myxedema）及粘液性水肿性昏迷。甲状腺功能减退症（hypothyroidism,简称甲减）•主要病理改变为黏液水肿，各组织间隙内（如皮肤，心肌，脑组织，骨骼肌等）含有大量的黏液性物质。它是由于酸性粘多糖分解减慢所致，可引起器官，组织受损与功能障碍。主要临床表现：为各组织器官功能减退，代谢减慢及粘液水肿•一般临床表现•1一般表现畏寒，少汗，乏力，少言懒动，动作缓慢，体温偏低，食欲减退而体重无明显减轻。典型粘液水肿常表现表情淡漠，面色苍白，颜面虚肿，皮肤干糙而增厚，毛发脱落。踝部非凹陷性水肿。•2精神神经系统记忆力减退，智力低下。反应迟钝，多嗜睡，精神抑郁。严重者发展为精分。后期多痴呆，幻觉，木僵或昏睡。•3心血管系统心动过缓，常为窦性。心浊音界扩大，心音减弱。常有心包积液。也可有胸腔腹腔积液。常合并高血脂，冠心病。•4呼吸系统肺泡通气减少，呼吸肌功能障碍，肺毛细血管基底膜增厚，影响气体交换，缺氧。粘液水肿使上呼吸道（口，舌,鼻，咽，喉头）水肿。•5消化系统便秘，腹胀，严重者出现麻痹性肠梗阻。因胃酸缺乏，B12吸收障碍，可导致恶性贫血，缺铁性贫血。•6肌肉与关节肌力正常或减退，肌痛，肌强直，关节病变。•7粘液性水肿昏迷见于病情严重者，诱发因素为寒冷，感染，手术和使用麻醉镇静药。表现为嗜睡，低温（＜35℃），呼吸减慢，心动过缓，血压下降，四肢肌肉松弛，甚至昏迷，休克，心肾功能不全而危及生命术前准备•明确甲状腺功能减退的原因，原因不同麻醉处理不同。如：桥本氏甲状腺炎是甲减的主要原因，要注意是否合并其他免疫性疾病。•下丘脑及垂体病变者要注意是否合并肾上腺皮质功能不全。•纠正贫血，控制感染，纠正低血糖，电解质紊乱和酸碱平衡等。•麻醉前应了解所服用的甲状腺制剂及服药过程，用量，同时应测定血T3,T4及TSH浓度。•一般情况下，轻度甲减，无症状者，尚不至于引起严重的麻醉问题。但中至重度患者，若未进行系统的甲状腺替代治疗，围手术期易发生甲状腺功能减退性昏迷。原则上择期手术应待甲减症状消失，血T3,T4及TSH浓度恢复正常后实施。•甲状腺素制剂应服用至手术当日早晨，由于麻醉手术应激反应等因素，术前可根据手术创伤大小适当增加用量（常增加全天量的一半剂量）。术后应尽早口服或胃管给药。•急症手术、且术前未系统治疗者，可术前口服或经胃管给L-型三碘甲腺原氨酸，它较L-T4钠片起效快，作用时间短。但T3制剂至少6小时方可起效，紧急手术术前准备时可参照甲减性昏迷静注•由于过量服用甲状腺制剂可能引起心机缺血、高血压等异常反应，尤其是长期甲状腺功能低下者对甲状腺素的敏感性增加，术前应根据患者情况选择适当用量，切忌盲目增加用量。•本病患者常合并不同程度的肾上腺皮质功能不全，围手术期应适当补充肾上腺皮质激素。常在术前一天和麻醉开始后静注氢化可的松100~200㎎。下丘脑—垂体性甲减者应先补充肾上腺皮质激素3~5天后方可给甲状腺素替代治疗，否则可能诱发肾上腺皮质危象•本病无特殊禁忌的麻醉药，但由于患者全身组织器官功能减退，小剂量的麻醉药可引起严重的呼吸循环抑制，应适当减少麻醉药的用量。同理，术前应慎用镇静药或仅用抗胆碱药。由于心输出量、循环血容量减少，压力感受器受损，β受体敏感性下降及受体数量减少等，在麻醉期可出现严重的循环抑制。术中应加强监测，除常规监测项目（BP、ECG、SPO2、PETCO2等）外，必要时应监测CP、PCWP、血糖、电解质、血气。甲状腺功能减退性昏迷•甲状腺功能减退性昏迷，又称粘液性水肿昏迷。他是甲减的晚期表现，是最危急的情况，多见于老年女性，死亡率高。其发病机制尚不清，可能与甲状腺素缺乏、体内重要的酶的活性受抑制有关。•（1）常见诱因：术前准备不足，甲状腺素制剂用量不足或突然停用、体温过低、感染、缺氧、二氧化碳蓄积、水电解质失衡、酸中毒、低血压、低血糖、麻醉药、手术。•（2）临床表现；嗜睡、逐渐发展至昏迷，约80%的患者有低体温，严重者体温可低至27℃，无寒战。常合并呼吸抑制、心动过缓、血压下降、甚至休克及低血糖、低血钠、酸中毒。患者最后常因呼吸衰竭而死亡。因为要用甲状腺激素治疗，代谢增加可加重心脏的负担，引起高血压和心肌缺血。因此本病的诊断十分重要，当麻醉后患者出现不明原因的苏醒延迟、低体温时，要考虑本病的发生，并向家属仔细询问病史及做详细的全身检查，血T3,T4浓度检查可确诊，。•（3）甲减昏迷一旦发生，死亡率达50%，必须及早治疗。治疗目的是迅速提高血中甲状腺素的水平，控制危及生命的合并症。甲减性心脏病•是指甲减患者伴心肌受损或心包积液。其原因可能与心肌代谢障碍及粘液水肿浸润有关。•临床表现：为心包积液，心脏扩大，心输出量减少，心电图示：传导异常及肢体导联低电压。本病患者常合并高血压和冠心病，术前有心绞痛及高血压者可用硝酸甘油及β-受体阻滞剂等积极治疗。改善后方可行择期手术。•心包积液伴心包填塞者，术前应行心包穿刺或先行心包部分切除术甲减合并呼吸功能障碍•术前应进行包括肺功能测定，动脉血气分析在内的详细的呼吸功能评估，术后应做好呼吸及治疗的准备。尤其注意以下几点：•A．口腔，舌及咽部组织粘液水肿可致上呼吸道狭窄及气管插管困难，必要时应行在清醒下气管插管或采用纤支镜引导插管。•B．胃排空障碍，麻痹性肠梗阻要注意呕吐误吸。•C．肿大的甲状腺可能压迫气管。•D．甲减病人常合并不同程度的睡眠呼吸暂停综合症，其原因除上呼吸道粘液水肿外，还与颏舌肌肌细胞内收缩物质异常导致颏舌肌肌力下降等原因有关。•E．大量胸腔积液者，术前应行胸腔穿刺抽液。•F．控制肺部感染。术中麻醉管理麻醉前用药镇静：减少紧张和情绪波动避免增加心率：东莨菪碱，避免使用阿托品避免抑制呼吸：尤其对于巨大甲状腺肿、气管受压者麻醉方法全身麻醉：安全；对于存在气道梗阻风险、基础代谢率用药后仍高于30%以上或精神过度紧张者为首选神经阻滞麻醉：无气道梗阻、呼吸困难，基础代谢率在20%以下，脉率100次/min可选择；局麻药中避免加入肾上腺素麻醉诱导避免使用氯胺酮、潘库溴铵等有交感兴奋作用的药物困难气道：•巨大甲状腺压迫，肌松后气管压迫症状可加重；•处理：备齐各种型号钢丝管，可视喉镜或纤支镜；清醒插管或镇静下保留自主呼吸插管•插管时需足够的麻醉深度，避免插管时心动过速，血压升高以及呛咳部分患者可能存在血管扩张和慢性低血容量，诱导时可能发生低血压，需补足容量麻醉维持•甲减患者药物代谢率和静脉用药所需剂量应减少•术中维持足够的麻醉深度，避免交感过度兴奋•术中若发生低血压，苯肾上腺素为首选升压药术中监护•循环：HR,BP——维持循环稳定，避免不良神经反射的发生•呼吸：PETCO2，气道压，潮气量——维持气道通畅，防止气道梗阻•体温：体温过高可采用物理降温总结注意事项•病人对麻醉药物非常敏感，对麻醉及手术的耐受性较差•麻醉恢复期可能延长，甚至出现循环不稳定•减少术前药用量•及时补充血容量•纠正贫血及低血糖•补充皮质激素•保暖等支持疗法•避免不必要的用药•加强术中监测，以及麻醉恢复期的管理