文献1--重症胰腺炎的营养支持治疗全解

学员：李雨虹重症胰腺炎的营养支持治疗重症急性胰腺炎（Severeacutepancreatitis，SAP）占急性胰腺炎的10%～20%，病情重、死亡率高，患者大多死于严重感染和多脏器功能不全。不可避免地导致全身性代谢紊乱、营养不良及免疫功能减退。需要肠内或肠外营养支持。重症急性胰腺炎的特点1.机体释放大量炎症介质和细胞因子，引起全身炎症反应，使机体处于高分解代谢状态，其热卡消耗大约是人体正常状态的1.5～2倍。2.高代谢对于不能或不愿进食的病人来说，易导致营养不良。如果病程延长并禁食，机体受体组织将大量丢失，抵抗力下降。3.胃肠道屏障功能受损，通透性增加，肠道细菌和毒素移位，并发症增多，病死率升高。因此对这类病人的营养支持更显重要，可为病人的进一步治疗和机体恢复提供条件。营养支持的必要性文献报道将58例SAP患者分为EN组和TPN组，EN组并发症发生率、感染率、住院时间及住院费用均低于TPN组。将92例患者分为研究组（肠内营养）和对照组（肠外营养）研究组患者治疗后，ｐＨ值、血淀粉酶、血脂肪酶、血清白细胞介素（ＩＬ）-８、血清及白细胞总数均显著优于对照组；研究组治疗后有效率显著高于对照组；不良反应发生率显著低于对照组；研究组血清白蛋白、血清前白蛋白、血清转铁蛋白均显著高于对照组。说明肠内营养治疗可以显著改善患者胃肠功能，防止细菌移位，提升治疗效果，并且没有明显不良反应。将56例胰腺炎术后患者分为观察组和对照组，分别于术后3天和术后7天给予肠内营养，得出结论为综合耐受性及预后情况，最佳肠内营养时机约为术后5天，在患者可耐受的情况下尽早实施，可有效降低感染率及并发症发生。指南意见1、对于轻度胰腺炎患者，不建议静脉营养支持。如有可能，尽可能避免全肠外营养2、如果患者在发病5-7天后可以进食常规食物，肠内营养并不必要3、5-7天之内肠内营养对疾病的进程并无积极影响，因此不推荐4、如果口服营养制剂导致持续疼痛超过5天，建议应用管饲。一、轻度胰腺炎：二、重症胰腺炎1、营养支持对SAP治疗时必需的，若肠道功能恢复，则优先选择肠内营养；肠内营养中经鼻空肠置管是可行的。对于高脂血症患者，急性期应减少脂肪类物质的补充。（可选维沃）2、对于胰腺炎手术的患者，可以在术中行空肠造口术，以备术后进行肠内营养。3、在重症胰腺炎患者中使用肠内营养，其预防感染的意义要大于营养支持本身。因此该措施可应用于未伴发肠道并发症的重症胰腺炎患者。4、管饲适用于大多数重症胰腺炎患者，必要时也可通过肠外营养补充能量5、在发病早期使用肠内营养可有效降低并发症的发生率并提高患者的生存率6、一旦胃出口梗阻消失、口服营养制剂不引发疼痛、并发症得到控制，可以逐步撤销管饲途径，增加口服途径给予肠内营养肠内营养制剂介绍肠内营养（EN）的类型单一肠内营养（EEN）：营养完全由EN提供，不摄入普通饮食部分肠内营养（PEN）：进食的同时补充EN肠内营养制剂的类型整蛋白型、短肽（低聚）型、氨基酸型（要素膳）依据途径分类口服管饲：鼻胃管、鼻肠管、经皮内镜下胃造口（PEG）手术胃造口、手术空肠插管造口制剂热量用途/优势成分百普力（短肽型）500ml1kcal/ml用于代谢性胃肠道功能障碍、危重疾病、术前准备、术后恢复、也可用于糖尿病蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素能全力（TPF）500ml1.5kcal/ml1kcal/ml0.75kcal/ml经典标准制剂，也可用于糖尿病患者麦芽糊精、酪蛋白、6种膳食纤维、矿物质、维生素康全甘（TP-MCT）500ml1kcal/ml高蛋白，高MCT，快速供能，减轻肝脏负担，用于脂肪消化吸收障碍的疾病不含膳食纤维，20%蛋白质，30%脂肪，50%碳水化合物康全力（TPF-DM）500ml0.75kcal/ml糖尿病患者专用配方含膳食纤维、蛋白质、脂肪、碳水化合物、士强(TPSPA)500ml1.25kcal/ml含谷氨酰胺肽，主要用于外科重症、事故创伤及烧伤等酪蛋白、谷氨酰胺肽、膳食纤维、L-精氨酸、大豆磷脂纽迪西亚公司（混悬剂）制剂能量用途/优势成分瑞素（TP）500ml1kcal/ml均衡完整配方，富含中链脂肪酸MCT，低渗配方，动植物双蛋白不含膳食纤维瑞先（TPF）500ml1.5kcal/ml均衡、高能配方，优化脂肪酸，有助于降低心血管事件发生的风险富含膳食纤维，中链MCT，单不饱和脂肪酸瑞高（TP-HE）500ml1.5kcal/ml高蛋白，高能量，适用于代谢应激，心功能不全，腹膜透析病人高蛋白，富含谷氨酰胺瑞代（TPF-D）500/1000ml0.9kcal/ml糖尿病专用配方含膳食纤维瑞能（TPF-T）200/500ml1.25kcal/ml高脂低糖，添加免疫组分，用于癌症病人富含w-3脂肪酸及RNA华瑞制药——整蛋白乳剂制剂能量用途/优势成分能全素（TPF）320g1478.4kcal/听（320g）营养全面，独有胡萝卜素，抗氧化16%蛋白质，48%碳水化合物，36%脂肪安素（TP）400g450kcal/100g不含麸质，不含乳糖，低渣流质，均衡营养14.2%蛋白质，54%碳水化合物，31.8%脂肪维沃（氨基酸型）80.4g/袋1袋80.4g配制成300ml1kcal/ml用于重症代谢障碍，如胰腺炎、慢性肾病、癌症及手术后患者蛋白质11.5g，脂肪0.9g，碳水化合物61.7g*红字为我院已有制剂肠内营养粉剂1.营养配方可用短肽或氨基酸的要素膳如百普素、维沃。随着消化功能的逐渐恢复，再选择整蛋白型低渣的肠内营养制剂（如瑞素、安素）。2.营养液浓度应由稀到浓；配方膳的浓度不宜过高。以减少腹胀、腹泻等副作用。3.使用动力泵匀速滴注，速率由4060ml/h开始，以后增至80ml/h，待35天后可达100125ml/h，再逐渐增加浓度，直至达到能耐受并满足营养素需要的浓度、速率及容积。4.营养供给量可按照25-30kcal·kg-1·d-1(1kcal=4.184kJ)给予SAP患者肠内营养制剂的选择和使用参考文献：1.夏瑾等.早期肠内营养对急性重症胰腺炎预后的影响.重庆医学2014年2月第43卷第5期2.陈健等.肠内营养支持治疗对急性重症胰腺炎肠黏膜屏障功能及细菌移位的影响.中国老年学杂志2014年6月第34卷3.黄春华.重症胰腺炎患者术后早期肠内营养的应用.中华现代护理杂志2015年3月6日第21卷第7期4.《2015年日本肝胆胰外科学会指南：急性胰腺炎的管理》推荐意见5.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Pancreas6.重症急性胰腺炎中国中西医结合诊治常规（草案）COMPANYTHANKS!