湖北省精准扶贫考核第三方机构核查农户调查表

1/4附件5湖北省精准扶贫考核第三方机构核查（农户调查表）A1.调查地点：县乡(镇)行政村村民小组A2.户主姓名A3.户主联系电话A4.被访者姓名（若被访人为户主也需填写此项）B1.调查员姓名_________________B2.调查时间：________年______月______日C．2016年家庭基本情况户籍人口数量（人）户籍人口中包括以下人口的情况：常住人口数量（人）劳动力人口数（人）低保人口数（人）五保人口数（人）在读学生（人）C1C2C3C4C5C6D．贫困识别程序合规性您是否知道您家是建档立卡贫困户吗？[0]否[1]是D1您家被村里认定为贫困户是否经过村民民主评议？[0]否[1]是[9]不知道D2您家被村里认定为贫困户是否经过村里公示公告？[0]否[1]是[9]不知道D3信息完整性在村委会查阅贫困户登记表，核查信息是否完整？主要查看登记表关键项目是否都完整填写，有无遗漏空缺。[0]否[1]是D4分类准确性在村委会查阅贫困户登记表，找出被调查贫困户在登记表中的分类类别（五保户、低保户、低保贫困户、一般贫困户），然后到农户家核实分类是否准确。档案记录：__________在农户家核实：是否准确：[0]否[1]是D5原因准确性在村委会查阅贫困户登记表，找出被调查贫困户在登记表中记录的致贫原因（因病、因残、因学、因灾、缺土地、缺劳力、缺技术、缺水、缺资金、交通落后、发展能力不足、其他），然后到农户家核实致贫原因是否准确。档案记录：__________在农户家核实：是否准确：[0]否[1]是D6措施精准性被认定为贫困户后，村里是否给您家制定了脱贫方案？[0]否[1]是[9]不知道D7识别准确率D1-D7题全部选“是”，则本题才能选“是”。[0]否[1]是（此题不需调查员选择）由电脑计算D82/4E．家庭收入状况2016年家庭总收入1.务工收入（元）2.家庭经营性净收入（元）3.财产性净收入（元）4.转移性净收入（元）种植业养殖业林果业其他土地流转费房屋出租、入股分红等其他财产性收入低保、五保、残疾人等保障性补贴粮食直补、退耕还林等农业补贴其他补贴E1E1aE1bE1cE1dE1eE1fE1gE1hE1kE1m2016年家庭总支出家庭经营费用支出生产性固定资产折旧税费支出财产性支出转移性支出E2E2aE2bE2cE2dE2eF.贫困退出（只调查2016年脱贫人口）信息准确性您家是哪一年被确定为贫困户的？_________年；[9]不知道F0您家是2016年脱贫户吗？（此题选0或9，则不用填答F2-F8题）[0]否[1]是[9]不知道F1程序合规性您家被认定为脱贫是否经过了村里的入户调查？[0]否[1]是[9]不知道F2您家被认定为脱贫是否经过了村民评议？[0]否[1]是[9]不知道F3您家被认定为脱贫是否经过了本户签字认可？[0]否[1]是[9]不知道F4您家被认定为脱贫是否经过了公示公告？[0]否[1]是[9]不知道F5脱贫有效性针对您家制定的脱贫措施是否落实？[0]否[1]是[9]不知道/不适用F6针对您家制定的脱贫措施是否产生实际效益？[0]否[1]是[9]不知道/不适用F7后扶到位性在村委会查阅相关记录，查看是否给已脱贫农户安排了帮扶责任人以及帮扶措施。如两项都有，则此题选“是”，如缺任何一项或两项都没有，则此题选“否”。[0]否[1]是F8退出准确率F2-F8题任何一题选“否”，则本题选“否”。F0、F1不计入此题计算。[0]否[1]是（此题不需调查员选择）由电脑计算F9G.特色产业带动本户2016年是否参与特色种养业、文化旅游业、现代服务业、电子商务业等任何产业发展？[0]否[1]是[9]不知道/不适用G1本户2016年是不是任何农民合作社的成员？[0]否[1]是[9]不知道/不适用G23/4本户2016年是否与任何企业建立产业合作关系（如签订农产品销售合同）？（不含就业关系）[0]否[1]是[9]不知道/不适用G32016年是否有家庭成员在本县落户的任何企业打工？[0]否[1]是[9]不知道/不适用G4H.驻村帮扶满意度（若出现全家人常年不在家的情形或其他不适用的情形，则选择答案[9]）驻村情况您是否知道村里有驻村帮扶工作队？[0]否[1]是[9]不适用H1驻村帮扶工作队是否有人来过您家？[0]否[1]是[9]不适用H2您家是否有专门的帮扶责任人？[0]否[1]是[9]不适用H32016年该帮扶责任人是否来过您家？[0]否[1]是[9]不适用H4帮扶成效驻村帮扶人员是否为您家介绍或宣传过国家扶贫政策？[0]否[1]是[9]不适用H5驻村帮扶人员是否帮您家安排了增收或就业项目？[0]否[1]是[9]不适用H6驻村帮扶人员是否帮您家提升了生产或就业方面的技能？[0]否[1]是[9]不适用H7J.减贫成效满意度：事实性问题家庭收入您家里2016年的经营性收入是否增加？（据E题计算）[0]否[1]是[9]不知道/不适用J1您家里2016年的工资性收入是否增加？（据E题计算）[0]否[1]是[9]不知道/不适用J2您家里2016年的财产性收入是否增加？（据E题计算）[0]否[1]是[9]不知道/不适用J3致富能力2016年您家的农业生产经营能力是否增强？[0]否[1]是[9]不知道/不适用J42016年家庭成员的务工就业机会是否增多？[0]否[1]是[9]不知道/不适用J5K.减贫成效满意度：认知性问题事项满意程度[1]很不满意[2]不大满意[3]一般/说不清[4]比较满意[5]非常满意[9]不适用答案家庭收入您对家里2016年的经营性收入是否满意？[1][2][3][4][5][9]K1您对务工的家庭成员2016年的工资性收入是否满意？[1][2][3][4][5][9]K2您对家里2016年的财产性收入是否满意？[1][2][3][4][5][9]K3致富能力您对家里2016年的农业生产经营能力是否满意？[1][2][3][4][5][9]K4您对家庭成员2016年的务工就业能力是否满意？[1][2][3][4][5][9]K5综合效果您对家里2016年的减贫效果是否满意？[1][2][3][4][5][9]K64/4以下为县级填报表在农户层面的核查问题(根据县表的抽样方法事先确定是否需要填答)L．资金扶持2016年你们家得到多少扶贫项目资金的支持（含用于支持发展生产和提高能力的各种到户补助）？（根据县表核查工作的抽样结果事先标出此题是否需要回答）单位：元L12016年你们家是否获得扶贫小额信贷（该贷款无需担保、抵押，且由政府贴息）？（根据县表核查工作的抽样结果事先标出此题是否需要回答）[0]否[1]是L2M．农村留守老人、留守妇女、留守儿童特殊关爱服务家里的留守老人（60周岁以上，同户生活的成年子女、媳妇、女婿当年同时外出半年以上）2016年得到政府多少救助？（根据县表核查工作的抽样结果事先标出此题是否需要回答）单位：元M1家里的留守妇女（19-59岁，丈夫当年外出半年以上）2016年是否获得生产生活方面的帮扶？（不包括亲戚、邻居等提供的，与有组织有计划扶贫工作无关的帮扶）（根据县表核查工作的抽样结果事先标出此题是否需要回答）[0]否[1]是M2家里的留守儿童（18周岁以下，父亲或母亲当年外出半年以上）2016年是否参与“希望公益项目”？（希望公益项目包括希望家园、希望小学、希望之星、圆梦行动和希望书屋）（根据县表核查工作的抽样结果事先标出此题是否需要回答）[0]否[1]是M2N．新农合报销（根据县表核查工作的抽样结果事先标出此题是否需要回答）年份参加了新农合的家庭成员就医费用总额（元）其中属于新农合报销范围的就医费用（元）实际报销的就医费用（元）2015N1aN1bN1b2016N2aN2bN2c