医院感染管理质量考核评分标准

院感染管理质量考核评分标准（病房）受检科室：时间：200年月日总分：项目检查标准分值考核细则扣分一、制度建设15分1.组织与制度建设：1.1科室医院感染管理小组1.2科室医院感染管理小组职责1.3科室医院感染管理制度1.4参加院感知识培训人数＞2/31.5培训不少于每季度1次10分查看资料组织、制度、职责不健全每项扣1分,专职人员不清内容扣2分不清楚本科室感染管理小组成员的1人扣2分参加培训的医务人员1人不清培训内容的扣2分2.建立科室医院感染管理文档：2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、简报等2.2消毒效果检测报告整洁、齐全2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录2.4质量分析改进会议记录不少于每季度1次5分查看资料未建文档本项不得分，文件、报告等资料不全扣3分，缺一份扣0.5分扣完为止，无记录、改进措施各扣1分抽查1人不知晓会议内容的扣1分（二）感染病例管理10分1.建立医院感染病例登记簿，专人（监控医师）负责2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，爆发病例及时报告，报告卡无漏项4.医院感染漏报率≤10%5.医院感染病原学检测送检率＞50%10分查看病历、记录一项不合要求扣2分漏报率＞10%每漏报1例扣0.5分，爆发病例瞒报扣2分病原学检测送检率＜50%每低1%扣0.5分（三）消毒效果检测5分各项检测达标：1.空气检测2.物体表面检测3.医务人员手检测4.使用中消毒剂检测5.紫外线灯管照射强度监测每半年监测1次5分查看报告、记录每项占1分超标无整改扣1分紫外线灯管监测少一次扣0.5分，强度＜70uw/cm2扣1分（四）消毒管理20分严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：1.禁止在使用科室清点、核查污染的器械物品2.治疗室、换药室（特治室）/监护室等每日紫外线消毒两次，记录规范；紫外线灯管清洁，每两周清洁擦拭并记录3.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录4.治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手；查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更换、消毒1~2次6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后清洗消毒、存放符合要求7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）清洁8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个20分实地查看，查看记录一项不合要求扣2分项目检查标准分值考核细则扣分人物品10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服12.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁（五）标准防护、隔离10分1.工作人员了解标准防护的主要内容2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3.工作人员掌握手卫生指征，执行六步洗手法4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理6.按医院相关隔离要求进行空气、飞沫及接触隔离，如MRSA、VRE、艰难梭菌、泛耐药鲍曼不动杆菌等7.科室职业暴露档健全10分实地查看，提问一项不合要求扣2分提问回答不全每项酌情0.5~1分抽查一人洗手，一步不合要求扣0.5分查看需要隔离病人，若一例需隔离病人未采取相应隔离措施的扣5分未建立档案的扣2分（六）手卫生管理10分1.手卫生设施清洁，使用正常2.按柳州市工人医院CHA患者安全目标---手卫生管理（正式稿）的要求执行手卫生工作10分查看各科室医护人员手卫生依从性，手卫生依从率50-60%扣1分,30-50%扣2分，20-30%扣3分，20%扣5分手卫生设施一项不合格扣2分（七）医疗废物10分1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样3.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时交接5.每月与暂存处重量误差≤±5Kg（如每月总重量＜100Kg时，其误差率应≤5%）6.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒7.生活垃圾不得混入医疗废物10分查看记录，实地查看1~6一项不合要求扣1.3分7不合要求扣2分（八）无菌操作20分1、无菌物品准备前进行手卫生，操作完毕后进行手卫生2、无菌物品在有效期内使用3、正确使用防护用品，口罩、帽子、手套等正确佩戴4、环境清洁，尽量减少在场人员5、换药车清洁，车上配备快速手消毒剂6、操作过程中，无菌物品污染不得使用7、使用后器械、液体等及时清理，保持环境整洁、干净8、医疗废物正确处理20分查看实际操作，违反一项扣5分，扣完为止未进行手卫生者，扣20分