医疗机构校验申请书(个体诊所)

医疗机构校验申请书（个体诊所）申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日2表1医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□主管单位名称医疗机构地址邮政编码□□□□□□电话传真法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积建筑面积建筑面积中业务用房面积m2资金总计万元固定资金万元流动资金万元诊疗科目：床位数诊椅数主要设备：常用药品：人员情况（姓名、执业范围、职称等）备注:3提交文件、证件和上级主管部门意见申请校验提交的文件、证件上级主管部门（旗县区卫生局）意见年月日（章）市卫生局意见年月日4核准校验事项执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）医疗机构类别名称地址：邮编：□□□□□□法定代表人：主要负责人：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：m2建筑面积：m2诊疗科目：床位数：椅数：其他项目：校准药品种类：