SHPT教育幻灯PTH篇-final

cONTENTS什么是继发性甲旁亢PTH控制不佳的危害PTH控制目标及治疗目录身体“危险信号”，你们有注意到吗？骨痛、骨折莫名其妙骨头痛，比其他人容易骨折有时候觉得头晕，眼花，乏力贫血总觉得皮肤很痒，忍不住去抓去挠皮肤瘙痒殊不知，这些症状与继发性甲旁亢（SHPT）有关！SHPT是慢性肾病患者常见的严重并发症5期透析患者约90%患有继发性甲旁亢慢性肾病3期慢性肾病4期慢性肾病5期将近慢性肾功能不全“继发性甲旁亢”全称为继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT），是由于慢性肾功能不全，活性维生素D缺乏、低血钙、高血磷等原因导致甲状旁腺激素（PTH）生成过多的一种疾病什么是继发性甲旁亢KidneyDisease.ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)CKD-MBDWorkGroup.KidneyInt.2009,76(Suppl113):S22–S49.活性维生素D缺乏、低血钙、高血磷甲状旁腺激素（PTH）升高PTH作用于骨时，升高血钙、血磷PTH作用于肾脏时，升高血钙、降低血磷PTH作用于肠时，间接升高血钙PTH是什么？有什么用？PTH是由甲状旁腺分泌的一种激素，称为甲状旁腺激素，主要调节钙和磷的平衡，可以升高血钙，降低血磷正常人体中，PTH维持钙磷平衡DussoAS,ThadhaniR,SlatopolskyE.SeminNephrol.2004,24:10-16.PTH活性VitD钙磷平衡骨肠肾脏甲状旁腺血透患者PTH持续升高，钙磷失衡DussoAS,ThadhaniR,SlatopolskyE.SeminNephrol.2004,24:10-16.PTH活性VitD血钙血磷活性VitD血钙钙磷失衡骨肠肾脏甲状旁腺cONTENTS什么是继发性甲旁亢PTH控制不佳的危害PTH控制目标及治疗目录PTH过高，造成5大危害MichaelkM,GarciaD.NephrolNursJ.2004,31(2):185-194.心血管心血管钙化加重高血压骨髓加重贫血甲状旁腺甲状旁腺增生软组织皮肤瘙痒溃疡、坏死骨骼肾性骨病认识甲状旁腺增生PTH持续过高会导致甲状旁腺不断增生，最终发展成腺瘤，逐步对药物治疗产生“抵抗”TominaqaY,TakaqiH.CurrOpinNephrolHypertens.1996,5:336-341.骨化三醇注射液有效抑制甲状旁腺增生TaniguchiM,etal.NephrolDialTransplant.2008;23(11)3662-9.SHPT早期阶段，长期口服骨化三醇治疗患者甲状旁腺总体积显著增大，而静脉骨化三醇治疗患者则无显著变化口服静脉5000-500甲状旁腺总体积改变值(mm3)P=0.015一项前瞻性随机研究，60例伴iPTH水平在100~300pg/mL每周三次接受血透治疗至少6个月患者随机接受骨化三醇口服或静脉治疗，初始给药方案分别为：口服组0.25μg，1次/天；静脉组0.5μg，3次/周于血透结束时静脉给予，疗程12个月。口服静脉1000500-0甲状旁腺总体积(mm3)P=0.006治疗前治疗后治疗前治疗后个体数据口服骨化三醇静脉骨化三醇认识血管钙化慢性肾病3~5期患者约有40%~60%存在血管钙化现象其中5期透析患者血管钙化比率高达80%~90%KarohlC,D'MarcoGascónL.NatRevNephrol.2011,7(10):567-577.慢性肾病3-5期血管钙化40%-60%慢性肾病5期透析患者血管钙化80%-90%血透患者为什么会发生血管钙化•血透SHPT患者，钙磷代谢异常，导致钙盐沉积在血管，从而使血管变窄，逐渐发生钙化而失去弹性血透SHPT患者高钙血症、高磷血症高钙磷乘积骨代谢异常钙盐沉积在全身各处的动脉壁上徐利鸳,刘毅,昊秀娟,等.医学研究杂志.2012,41(4):95-98.正常的动脉钙化的动脉（血管变窄逐渐发生钙化和硬化）中膜内膜外膜严重血管钙化会危及生命尹飞挺.肾脏病与透析肾移植杂志.2015,24(1):80-84.动脉硬化心肌梗死心室肥大心力衰竭正常的动脉变宰的动脉认识肾性高血压高血压既是慢性肾病的病因，也是其常见的并发症超过50%~60%血透患者伴有高血压血透患者高血压超过50%~60%钱家麒.中国血液净化.2007,6(1):3-4.SHPT会加重高血压症状1.王梅.中华内科杂志.2009,48(6):456-457,2.邬甦.江西医药.2010,45(12):1262-1264.•血透SHPT患者PTH升高，导致钙盐沉积在动脉中膜，使血管壁钙化、硬化，使血管壁硬度增加，进而会加重高血压PTH升高动脉中膜钙盐沉积正常的动脉钙化的动脉（血管壁硬度增加）加重高血压症状中膜内膜外膜认识肾性骨病肾性骨病，又称为肾性骨营养不良肾性骨病在慢性肾病早期就会出现，到5期时透析患者肾性骨病的发病率几乎达100%曾丽花,李洪.医学综述.2008,4(14):578-580.透析患者肾性骨病100%！正常异常SHPT可导致甲状旁腺素(PTH)的过量分泌，从而刺激钙和磷从骨骼中加速释放至血液中。SHPT可导致骨骼去矿质化和慢性肾病性矿物质和骨代谢紊乱。肾性骨病有哪些表现骨痛：不知不觉出现，负重部明显，转动身体时加重，多见于腰背、下肢等骨折：骨质脆弱、不稳定，容易发生骨折骨骼畸形：可发生在脊柱后凸（引起驼背）、胸部和腰部史铁蘩.协和内分泌和代谢学.科学出版社.1999,1547-1548.认识退缩人综合征PTH长期治疗未达标会导致退缩人综合征，其主要表现为：1.张建荣.国际移植与血液净化杂志.2008,6(3):1-3.2.赵华东，刘会君.世界最新医学信息文摘.2014,14(28):13-15.•身高明显变矮、软腭增生、重度鸡胸•四肢长骨弯曲变细、四肢及脊柱骨痛，甚至病理骨折•全身多处异位钙化（发生在全身多个部位,如关节、心血管等)•严重时不能起床，不能触碰或翻身认识软组织钙化1.王一梅,丁小强,陈利明,等.复旦学报.2007,34(2):292-295.2.何小苗.中国乡村医药.2015,44.软组织钙化是指软组织内的钙盐及磷沉积早期•当钙盐及磷沉积于皮肤时，会引起瘙痒等症状•血透患者约有50%会出现皮肤瘙痒，其中约有82%出现背部瘙痒，奇痒难耐，严重影响生活质量晚期•当钙盐及磷沉积于皮肤的小动脉，引起血管硬化闭塞，导致皮肤因为缺血而出现溃疡或坏死认识肾性贫血贫血的发病率随肾功能的下降逐渐增加，当慢性肾病患者进入5期时贫血已普遍存在中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组.肾性贫血诊断与治疗中国专家共识(2014修订版).2014,30(9):712-716.透析患者肾性贫血98.2%SHPT会加重贫血症状•血透SHPT患者PTH升高，使血红蛋白水平进一步下降，血生成减少，从而加重贫血•常见贫血体征有头晕乏力、皮肤黏膜苍白、心率加快等朱明久,秦丽,叶爱,等.中国基层医药.2014,21(15):2307-2309.血红蛋白血红蛋白水平下降PTH升高骨化三醇注射液有效改善血透患者肾性贫血•研究纳入11位平均年龄73.6岁合并冠心病42.8月的老年血透患者•应用骨化三醇注射液治疗12个月(平均剂量2.33μg/周)•治疗后发现患者的血红蛋白水平由10.2g/dl升高至11.4g/dl,P=0.004，而合并使用的EPO剂量无变化（105vs.100U/kg/week,P=ns）•表明：应用骨化三醇注射液在不增加红细胞生成素的条件下可增加血红蛋白水平10.211.4HB（g/dl)）治疗前治疗后IntUrolNephrol.2006;38(1):175-7.CONTENTS什么是继发性甲旁亢PTH控制不佳的危害PTH控制目标及治疗目录甲状旁腺激素（PTH）：•目标值：150-300pg/mL（15.96-31.91pmol/L）*血钙（Ca）：•目标值：2.1-2.5mmol/L（8.4-10.0mg/dL）*血磷（P）：•目标值：1.13-1.78mmol/L（3.5-5.5mg/dL）*慢性肾病透析患者的控制目标碱性磷酸酶（ALP）：•目标值：40-120U/L*1.王莉,李贵森,刘志红.诊肾脏病与透析肾移植杂志.2013,22(6):554-559.2.K/DOQI.AmJKidneyDis.2003,42(4Suppl3):S1-S201.3.FloegeJ,etal.NephrolDialTransplant.2011,26:1948–1955.*当PTH、Ca、P及ALP水平在目标值范围内时，死亡率最低患上SHPT，该怎么办•饮食：限制高磷饮食、摄入充足优质蛋白、限制水分摄入•适当运动•PTH、Ca、P、ALPSHPT管理三要素生活干预药物治疗定期监测1.刘志红.中华医学会肾脏病学分会《慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导》.2013.2.刘志红.中华医学会肾脏病学分会《慢性肾脏病-矿物质和骨异常诊断和治疗100个为什么》.2014.•传统活性维生素D•选择性维生素D受体激动剂•其它SHPT常用药物选择1.刘志红.中华医学会肾脏病学分会《慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导》.2013.2.刘志红.中华医学会肾脏病学分会《慢性肾脏病-矿物质和骨异常诊断和治疗100个为什么》.2014.传统活性维生素D选择性维生素D受体激动剂药物口服骨化三醇静脉骨化三醇帕立骨化醇组织&基因选择性激活甲状旁腺激素（PTH)钙（Ca）磷（P）胃肠道副反应方便性延缓甲状旁腺增生改善肾性贫血Ca影响很小P影响很小影响小影响小•治疗前3个月，每两周监测1次•治疗3个月后,每月1次•治疗前3个月，每两周监测1次•治疗3个月后,每月1次•治疗前3个月，每月监测1次•当达到目标范围内,每3个月1次血透SHPT患者各项指标的监测频率1.王莉,李贵森,刘志红.诊肾脏病与透析肾移植杂志.2013,22(6):554-559.2.《活性维生素D的合理应用》专家协作组.中华肾脏病杂志.2005,21(11):698-699.•每6-12个月监测1次钙（Ca）磷（P）碱性磷酸酶（ALP）甲状旁腺激素（PTH）有什么工具可以帮助大家呢？肾斗士”电子日记的功能：1.记录PTH、Ca、P数值：为您实时诊断是否达标2.3-5D期：帮助肾友明确各阶段的治疗目标3.历史记录：方便肾友查询一年内生化指标“肾斗士”电子日记来帮你轻松记录一键扫描微信二维码，免费获得“肾斗士”电子日记SHPT是血透患者常见最严重的并发症之一，PTH升高会造成肾性骨病、甲状旁腺增生、软组织坏死、心血管钙化、加重肾性贫血等5大危害，严重影响生命静脉维生素D较口服药降低PTH效果更好，对血钙血磷影响相对较小，改善血透患者肾性贫血，有效抑制甲状旁腺增生，更安全方便选择性维生素D受体激动剂（帕立骨化醇）有效降低PTH，且对血钙、血磷几乎无影响，能带给患者更多生存获益“肾斗士”电子日记：轻松掌握PTH、钙、磷水平总结