慢性肾衰

ChronicRenalFailure（CRF)慢性肾衰概述病因发病机制危险因素临床表现诊断与鉴别诊断治疗概述慢性肾脏病CKD：肾脏损伤3月，或不明原因GFR下降（60ml/min)超过3个月。慢性肾衰CRF:为各种慢性肾脏病持续进展的共同结局。以代谢产物潴留，水电解质酸碱平衡失调，全身多系统症状为表现的临床综合征。美国肾脏病基金会对CKD的分期分期描述GFR（ml/min/1.73m2）防治目标-措施1有肾损害，肾功正常≥90CKD诊治，缓解症状，保护肾功能2肾功能轻度下降60～89评估、延缓CKD进展，降低CVD风险3a肾功能轻到中度下降45～593b肾功能中到重度下降30～44延缓CKD进展；评估、治疗并发症4肾功能重度下降15～29综合治疗，透析前准备5终末期肾病15或透析替代治疗病因任何能破坏肾的正常结构和功能者，均能引起肾衰原发性肾脏疾病继发性肾脏疾病遗传性肾病西方国家引起慢性肾衰最常见的病因依次为：原发性慢性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病、狼疮性肾炎等我国发病机制一.为什么CRF时出现尿毒症症状？二.为什么CRF会进行性发展？为什么CRF时出现尿毒症症状？•尿毒症毒素的作用（“邪气重”）•某些重要物质缺乏（“正气衰”）•体液因子缺乏：EPO，1,25(OH)2D3等营养素缺乏：蛋白，热量，矿物质等为什么CRF会进行性发展？1.健存肾小球高滤过有效肾单位减少健存肾小球代偿性高灌注、高压力、高滤过肾小球肥大内皮细胞损伤肾小球通透性增加肾小球硬化间质纤维化血管紧张素Ⅱ肾小球三高肾内RAS系统激活肾小球ECM合成增多肾小球硬化血管紧张素Ⅱ血管紧张素Ⅱ3.肾单位高代谢健存肾单位的肾小管呈代偿性高代谢状态，耗氧增加，氧自由基产生增多，补体系统激活引起肾小管损害，间质炎症及纤维化。慢性肾衰进展危险因素慢性进展的危险因素：控制不良的高血压、高血糖，蛋白尿，低蛋白血症，吸烟，贫血，高脂血症，营养不良等急性加重的危险因素：1.原发病复发或加重;2.血容量不足;3.肾脏局部血供急剧减少;4.恶性高血压;5.肾毒性药物;6.尿路梗阻;7.感染;8.其他:高钙血症,严重肝功不全等临床表现一、水、电解质及酸碱平衡失调二、代谢失调三、各系统功能紊乱早期，往往仅表现为基础疾病的症状。当残余肾单位不能调节适应机体要求时，方才出现慢性肾衰症状一、水、电解质、酸碱失调1.水：脱水或水肿2.钠：低钠或钠潴留3.钾：高钾或低钾4.低血钙和/或高血磷:为尿毒症的特征性电解质紊乱。引起肾性骨病。由于钙磷乘积升高，磷酸钙沉积于软组织中，引起软组织钙化。5.代谢性酸中毒:酸中毒是尿毒症最常见的死因之一。6.高血镁:7.铝中毒铝和脑病有关，也可导致小细胞性贫血。二、代谢失调体温过低：体温低于正常人约1℃（估计发热时应考虑）基础代谢率常下降糖代谢异常：普通患者：糖耐量减低糖尿病病人：胰岛素用量要减少（降解减少）脂代谢异常：TC正常TG、LDL、VLDL升高HDL降低，透析不能纠正慢性透析患者多过早的发生动脉硬化蛋白质代谢紊乱：负氮平衡高尿酸血症：GFR20，对尿酸的清除受损三、各系统功能紊乱消化系统慢性肾衰最早、最突出的表现，常为CRF的诊断线索。最早出现食欲不振恶心、呕吐、腹胀口腔有氨臭味上消化道出血舌、口腔溃疡等发生机制（1）毒物刺激胃肠道粘膜（2）水、电、酸碱平衡紊乱腹胀、恶心、呕吐心血管系统心血管疾患是慢性肾衰的常见病发症，是透析患者的首位死因。1、高血压容量依赖性和/或肾素依赖性2、心力衰竭与心律失常本病常见的死亡原因之一.发生机制(1)高血压(2)水钠潴留致容量负荷加重(3)尿毒症性心肌病(4)贫血(5)透析用动、静脉瘘(6)甲状旁腺功能亢进(7)电解质紊乱及酸中毒(8)感染3、心包炎：慢性肾衰晚期表现4、动脉粥样硬化：血透患者更明显，与高血脂和高血压有关。血液系统贫血：是尿毒症病人必有的症状，贫血程度与尿毒症（肾功能）程度相平行机制：Eｐｏ缺乏或产生相对不足红细胞生长抑制因子红细胞寿命缩短失血铁和叶酸的缺乏蛋白缺乏骨髓抑制出血倾向：血小板功能异常，破坏增多白细胞异常：易于发生感染呼吸系统1、口有氨味2、Kussmaul呼吸3、尿毒症性支气管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等皮肤症状与外貌1、皮肤搔痒2、尿素霜uremicfrost3、尿毒症面容精神、神经与肌肉系统症状早期：疲乏、失眠、注意力不集中等晚期：性格改度神经肌肉兴奋性增加，如肌颤、呃逆等精神异常：谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等周围神经病变，感觉神经较运动神经显著感觉异常：肢端袜套样分布的感觉丧失，不宁腿肌无力：近端肌受累较常见肾性骨病renalosteodystrophy临床表现骨痛、自发性骨折与畸形高磷血症低钙血症PTH分泌↑骨质营养不良酸中毒CRF骨骼脱钙1,25-(OH)2-D3↓肠钙吸收↓胶原蛋白合成↓铝中毒内分泌失调肾脏本身内分泌功能紊乱：RAS↑，EPO、1,25-(OH)2D3↓在肾降解的激素可上升下丘脑-垂体内分泌功能紊乱外周内分泌腺功能紊乱免疫功能紊乱——易常并发感染感染时发热没正常人明显临床表现特征大部分患者早期往往无明显症状，直到肾功能损害超过2/3后才开始出现症状乏力、食欲减退、恶心、呕吐难以控制的高血压，部分伴有心衰表现贫血诊断1、肾衰的诊断：根据肾脏病史，现有临床表现及尿常规、肾功能、辅检可确诊。2、确定病因3、近期有无促使肾功能恶化加重的因素鉴别诊断慢性肾衰重叠急性肾衰应与单纯慢性肾衰及时鉴别与急性肾衰（ARF〕鉴别：急性肾损伤病史影像学检查急性加重的危险因素1.原发病复发或加重;2.血容量不足;3.肾脏局部血供急剧减少;4.恶性高血压;5.肾毒性药物;6.尿路梗阻;7.感染;8.其他:高钙血症,严重肝功不全等治疗要点原则：治疗病因、消除诱因、调整饮食、纠正水电酸碱失衡，解除或减轻尿毒症症状。分期描述GFR治疗计划1GFR正常或↑≥90诊断和治疗治疗合并症延缓疾病进展减少心血管疾患危险因素2GFR轻度↓60～89估计疾病是否会进展和进展速度3GFR中度↓30～59评价和治疗并发症4GFR严重↓15～29准备肾脏替代治疗5肾衰竭15或透析肾脏替代治疗治疗一、治疗原发病和纠正使肾衰竭恶化因素二、延缓慢肾衰的发展：应在慢肾衰的早期进行：1、饮食治疗：个体化原则，避免营养不良的发生（1）限制蛋白饮食：蛋白入量，宜根据GFR作适当调整①量：CKD1-2期：0.8k/kg.dCKD3期起：0.6k/kg.d②高质量：以动物蛋白为主（50%）植物蛋白减至最低量（花生、黄豆等）采用麦淀粉作主食，可限制植物蛋白摄入③必须加用必需氨基酸或及其α-酮酸混合制剂，以长期维持较好营养。治疗（2）高热量：30-35kcal/kg.d，消瘦或肥胖者宜酌情加减饥饿可食甜薯、芋头、藕粉等（3）注意补充维生素（vitB、VitC）和叶酸（4）其他：①钠：除有水肿、高血压和少尿者要低盐外，一般不宜严格限制②钾：只要尿量＞1000ml/d，一般无需限钾③给低磷饮食，＜600mg/d。④饮水：有尿少、水肿、心衰者应严格限水尿量＞1L/d而无水肿则不限水2、控制全身性和/或肾小球内高压力：首选ACE-Ⅰ或ARB3、其他：高脂血症同一般高脂血症治疗高尿酸血症一般不需治疗4、中医中药治疗治疗三、并发症治疗1、水、电酸碱失衡：（1）水钠失衡：（2）代酸：轻者口服NaHCO31～2gtid重者尤伴昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱（3）钙、磷失调：①进餐时服碳酸钙2g.tid②血磷正常、血钙低，继发性甲旁亢明显者应给骨化三醇（活性VitD3）口服治疗（4）高钾血症：①判断高钾原因：尿少、酸中毒、药物、摄入过多等②中度升高，首要治疗引起高钾的原因和限钾摄入③K+＞6.5mmol/L，可出现症状，须紧急处理：心电监护首先用10%葡萄糖酸钙20ml稀释后缓慢静注；继之用5%NaHCO3100ml静注，5分钟注完；然后用50%GS50～100ml/加胰岛素6～12u静滴；离子交换树脂口服经上述处理后应即作透析（是最有效的疗法）治疗2、心血管系统和肺：（1）高血压：降压药同一般高血压ACE-I、ARB应慎防高钾血症避免用减少肾血流量的药物降压不宜过快，过低必要时透析（2）高脂血症：（3）心衰：同一般心衰，必要时作透析超滤（4）尿毒症性心包炎、肺炎：应积极透析（5）心包压塞应急作心包穿刺或心包切开引流。治疗3、血液系统：主要是治疗贫血（1）重组人促红细胞生成素（rHuEPO，简称EPO）（2）应注意补充造血原料（4、肾性骨病：骨化三醇[1,25(OH)2D3]5、消化系统：上消化道出血按常规处理6、并发感染的治疗：在疗效相近的情况下，应选肾毒性最小的药物，剂量需调整四、追踪随访：对病情进行监护，除询问病史、体检外需常规化验监测治疗五、透析疗法透析指征：（1）BUN≥28.6mmol/L(80mg/dl)（2）Scr≥707.2mol/L(8mg/dl)（3）Ccr10ml/min（4）血钾6.5mmol/L（5）严重水钠潴留、心衰、酸中毒，非透析治疗无效时。治疗血液透析（2）血透的血管通路紧急透析用的：外痿、留置中心静脉插管、直接穿刺动、静脉慢性透析用的：自体皮下动静脉吻合的内痿腹膜透析CAPD六、肾移植治疗慢性肾衰最理想的方法成功的移植可恢复正常的肾功能患者几乎完全康复移植肾1年存活率90％，5年70％2、存在问题（1）供肾来源少（2）存在排斥反应（3）移植肾复发（4）并发肿瘤治疗