骨髓穿刺同意书

骨髓腔穿刺术风险知情告知书患者姓名性别:年龄:岁科室:内二科住院号：告知内容一、患者病情患者，你因等不适症状住院，经主管医师详细询问病史，并进行相应的检查，目前考虑如下诊断：。需行骨髓腔穿刺术，但该手术有一定的风险，特向你告知。二、手术可能发生的并发症1、局部感染或败血症。2、局麻药过敏，药物毒性反应。3、穿刺部位局部血肿。4、心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳骤停。5、穿刺失败。6、渗液、渗血。7、穿刺针管折断、遗留、堵塞等。8、凝血功能障碍，出血不止。9、损伤神经。三、手术过程中紧急情况处置说明在手术过程中可能出现的上述并发症及预想不到的情况时，医师将竭尽所能按照医学常规予以抢救处置，但其所发生的医疗费用，应由患方缴纳。告知医师签名：年月日时分患方知情及表态上述告知内容医师已向本人详细说明，本人理解上述内容。如果出现上述并发症情况，本人授权医师紧急处理，并缴纳相关费用，同时放弃通过行政、司法等途径来主张权利。该格式文本系医院提供，我同意使用该文本。最后本人明确表态如下：患者签名：患者家属签名：与患者关系：年月日时分