肺移植术后护理

肺移植的术后护理向艳目录肺移植现状肺移植条件肺移植手术分类肺移植术后护理4123概念肺移植是指用手术方法将同种异体的健康肺植入体内以取代丧失功能的病肺。手术中需要作肺动脉、肺静脉及气管的吻合肺移植发展史国内发展史国际发展史国际肺移植发展史1963197119832015国际肺移植现状国际肺移植现状3个月89%肺移植术后年限与生存率的关系5年3年1年10年80%65%54%31%国内肺移植发展史1979国内肺移植较国外肺移植起步较早存活7天及12天存活5年10个月首次双肺移植199519982015肺移植国内发展现状肺移植国内发展现状国内肺移植发展现状10年5年3年1年0%20%40%60%80%100%21.2%48.4%61.1%78.1%毛文君,陈静瑜.中国肺移植面临的困难及对策[J].中华胸部外科电子杂志,2016,3(1):1-6.肺移植手术指征根据美国胸外科协会及国际心肺移植协会建议，肺移植受体的一般指征为：终末性良性肺疾病功能严重受损、内科药物和一般外科手术治疗无效、日常活动严重受限、预期寿命只有1-2年、没有其他重要脏器功能衰竭的患者肺移植手术指征手术指征治疗药物治疗无效或者缺乏年龄心肺移植55岁单肺移植65岁双肺移植60岁预期寿命预期寿命有限1-2年疾病临床和生理功能上的严重疾病营养状态心理状态社会心理状态和控制情绪能力满意良好的营养状态肺移植手术指征疾病名称肺功能动脉血气其他肺气肿FEV125%的预计值PCO255mmHg及PO260mmHg肺动脉高压肺囊性纤维化FEV125%的预计值PCO255mmHg及PO260mmHg频繁住院特发性肺纤维化FVC60%的预计值；DLCO60%的预计值；在过去6月的随访过程中FVC或者DLCO下降超过10%活动后的低氧内科治疗无效肺动脉高压药物控制后肺高压仍Ⅱ-Ⅳ级肺移植供肺指征年龄50岁吸烟史20包/年持续机械通气小于一周胸片显示肺野清晰供肺标准肺移植指征纤支镜检查气管内相对干净持续机械通气小于一周没有解决的心理疾病或者不能配合治疗.没有戒烟；药物或者酒精依赖不能控制的肺部或者肺外感染HIV感染；活动性乙肝或丙肝。过去两年中有恶性肿瘤病史；其他重要脏器的存在严重功能障碍；严重的冠状动脉疾病或者心力衰竭；严重的胸廓或者脊柱畸形感染生活习惯疾病史心理状态禁忌症肺移植手术禁忌症肺移植手术方式肺移植手术方式单肺移植双肺移植心肺移植活体肺叶移植国际与国内双肺移植与单肺移植数量比较早期最主要的并发症，也是围手术期死亡最为主要的原因肺移植并发症原发性移植物衰竭的主要原因。在移植术后早期的发生率为10-15%吻合口狭窄是最常见的并发症•急性排异•慢性排异缺血再灌注损伤气道并发症排斥反应感染康复锻炼肺移植术后护理抗排异治疗护理抗感染护理一般护理Titleinhere康复锻炼肺移植术后一般护理一般护理营养支持各种管道及监测的去除呼吸道护理肺移植术后营养支持术后72小时内术后早期需限液，一般需少于3000ml(但需个体化)。此期大量运用抗感染及抗排异药物，胃肠道功能紊乱，不过分强调肠内营养术后4-6天以恢复和保护肠道功能为前提，尽可能兼顾营养需求，入液量可适当放宽术后7天及以后术后胃肠道并发症（食欲下降、胃排空延迟、腹胀、便秘、腹泻）的发生时间大概出现在术后第1周之后。行个体化的营养干预，实现流质饮食（含ONS营养补充）、半流质饮食、软饭、普食的有序过渡，使患者的营养相关指标维持在较理想的状态王卫香,魏立,关珂,等.肺移植围术期营养支持10例报道[J].实用器官移植电子杂志,2017,5(5):343-346.肺移植术后呼吸道护理气道并发症是导致肺移植术后高发病率和病死率的重要因素[1]而纤支镜检查在肺移植术后起着举足轻重的作用,其操作简单、安全、创伤性小,通过观察支气管病变,可及时发现气道异常并提供病原学、病理学依据,以及时对发生的气道并发症进行治疗;同时,通过纤支镜吸痰,可直视病灶部位,有选择地吸引清除呼吸道分泌物[2][2]胥少汀,郭世绂.脊髓损伤基础研究与临床[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2002:969[3]FrankelHL,HancockDO,HyslopG,etal.Thevalueofposturalteductioningheinitialmanagementofclosedinjuriesofthespinewithparaplegiaandtetraplegia[J].Paraplegia,1969,7(3):179肺移植术后呼吸道护理纤支镜术中配合纤支镜术前护理纤支镜术后护理浦敏华,黄琴红,王丽霞.108例肺移植术后纤维支气管镜应用的观察和护理[J].实用临床医药杂志,2013,17(20):57.肺移植术后呼吸道护理纤支镜术前护理物品准备向清醒患者做好解释,保证静脉输液的通畅,适当应用镇静剂。已开放胃肠道营养的患者操作前禁食4～6h；运用呼吸机的操作前常规提高吸氧浓度为100%,保证各监护连接在位,时刻关注患者心率、血压、呼吸、氧饱和度的变化对清醒患者，心理护理是术前护理的关键,不同程度的紧张、焦虑、疼痛或不适,易引起咳嗽、恶心、憋气、躁动,甚至可诱发心血管疾病等严重不良反应负压吸引装置、无菌生理盐水、无菌纱布、换药碗、75%酒精、液状石蜡、2%利多卡因1支以及留取痰培养的收集器、注射器,并常规备好简易呼吸器及急救药品[肺移植术后呼吸道护理配合医生操作密切观察生命体征变化留取标本纤支镜术中护理肺移植术后呼吸道护理纤支镜术后护理体位：生命体征平稳后半卧位饮食：2h后可进食物品处理吸痰：观察气道是否存在出现肺移植术后抗感染护理术后气管插管、鼻胃管、支气管镜等技术的运用；供体肺携带的病原体术后支气管循环中断引起的上皮细胞完整性被破坏、纤毛功能受损导致术后早期易并发感染术后移植肺去神经化引起咳嗽发射功能抑制移植的肺脏与外界相通，持续受到上呼吸道定植微生物的影响及暴露在外部的病原体环境中肺移植术后感染高危因素肺移植术后感染病菌肺移植术后早期（≤30d）为肺部感染发生的高峰，抗感染尤为重要和复杂，发生感染的来源主要是由供体来源、受体来源或者院内感染病原体引起，术后早期病原体中多耐药性细菌多见，其次为真菌和病毒AfonsoJúniorJE,WerebeEdeC,CarraroRM,etal.Lungtransplantation[J].Einstein(SaoPaulo),2015,13(2):297-304.RemundKF,BestM,EganJJ.Infectionsrelevanttolungtransplantation[J].ProcAmThoracSoc,2009,6(1):94-100.张晓庆,姜格宁,刘明忠,等.肺移植患者术后早期抗感染药物应用的合理性分析[J].中国药学杂志,2009,44(24):1944-1946.肺移植术后感染病菌感染病菌种类常见病菌举例发病高峰期抗菌药物使用细菌（最常见）革兰阴性菌金黄色葡萄球菌一周以内行血培养培育细菌，行敏感试验选择抗生素真菌曲霉菌感染10天-2月内两性霉素B伊曲康唑、伏立康唑或棘白菌素类药物病毒巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）1-3个月需行血CMV-IgM、CMV-IgG、CMV-pp65抗原抗体定量检测刘学松,陈思蓓,刘晓青,等.肺移植术后感染的评估与救治[J].中华重症医学电子杂志,2018,4(1):82-86.预防感染的管理措施肺移植术后抗感染措施严格洗手制度强化医护人员预防感染的意识加强对勤杂人员的管理监护室病房管理肺移植术后抗感染措施保持病室温度适宜保持1CU环境洁净定期空气消毒，每日紫外线照射1～2次，每次不少于1h建立病区良好的秩序，减少和控制ICU室内人员流动人工气道感染的管理肺移植术后抗感染措施翻身叩背排痰及雾化治疗正确的吸疲技术及适时吸痰口腔护理血管内导管感染的预防肺移植术后抗感染措施保持穿刺点皮肤的无菌状态加强无菌技术，每一操作步骤均应符合无菌操作规程导管留置时间不宜过长．病情允许时，应尽早拔除血管内插管胸腔引流管的上行感染肺移植术后抗感染措施选用口径较大的引流管以保持引流通畅。严格遵守无菌操作原剐胸腔引流管的胸壁出口到引流瓶夜面的落差不50cm引流管内不得有渗液或血凝块滞留肺移植术后抗排斥治疗慢性排异：是肺移植术后影响病人长期生存最为主要的因素。慢性排异病理学上主要分为慢性血管排异和慢性气道排异，慢性血管排异是慢性排异相对较少的表现形式，表现为肺血管的硬化。慢性气道排异是相对常见的一种情况，组织学上表现为闭塞性细支气管炎（OB）急性排异：是淋巴细胞主导的血管和气道周围的炎症反应，通常在肺移植术后前几个月发生概率最高，随着时间的推移而概率慢慢降低肺移植术后抗排斥方法分类化学类免疫抑制药血浆置换其他：如脾切除、放射照射移植物等糖皮质激素甲泼尼龙，强的松抑制核转录因子KB的活性诱发和加重感染，或导致肾上腺皮质功能紊乱细胞毒类药物硫唑嘌呤片，环磷酰胺抑制免疫器官中DNA、RNA及蛋白质合成，从而抑制淋巴细胞增殖反应骨髓抑制和药物性肝炎钙调蛋白抑制剂环孢素A，他克莫司抑制T淋巴细胞的活化与增殖心血管、肾脏和中枢神经系统脾脏萎缩抑制细胞因子增殖反应药物雷帕霉素抑制T细胞及B细胞增殖高胆固醇血症和高甘油三酯血症、感染、血液系统损害。干扰代谢药物霉酚酸酯，咪唑立宾抑制核苷酸合成胃肠反应、血液系统障碍和过敏症状抗排异药物分类肺移植术后康复训练运动与呼吸肌锻炼家庭综合干预健康教育及心理干预运动与呼吸肌锻炼上肢功能锻炼：上肢运动训练可增加前臂运动能力，减少通气需求下肢功能锻炼：主要包括踩单车锻炼、原地踏步锻炼及行走锻炼等其他肌肉功能锻炼：如胸大肌等呼吸功能锻炼:缩唇呼吸训练、腹式呼吸训练、呼吸体操、呼吸功能辅助器训练，每项锻炼3次/d，每次10-20分钟李平东,黄丹霞,宫玉翠.以肺康复指南为指导的肺移植术后康复研究现状[J].中华护理杂志,2012,47(8):755-757.肺移植患者家庭干预鼓励患者在参与肺康复计划指导的同时，也进行家庭运动计划。家庭运动计划包括：在开始指导训练计划的第1～2周内开始，如果在家庭运动计划中遇到任何困难，也可以在指导课中讨论和解决。在进行家庭康复时，指导患者在身体不适时(如感冒，肺部感染)或用餐后1～2h内不要做运动。如患者出现气促，不明原因性胸部、颈部或手臂痛时，需立刻停止运动ThankYou!