2016年第1季度病历质量总结

12016年第一季度病历质量分析总结一、检查情况2016年第一季度出院病人8716人次，抽查病历6229份，病历检查率71.47%；甲级病案5695份，甲级病案率91.43%。其中，1月份抽查1963份，抽查率为70.94%；甲级病历1772份，甲级率为90.27%；2月份抽查2137份，抽查率为71.52%，甲级病历1959份、甲级率为91.67%；3月份抽查2129份，抽查率为71.90%，甲级病历1964份，甲级率为92.25%。表12016年第一季度病历质量检查统计月份项目1月份2月份3月份合计出院人数(人)2767298829618716抽查病历数(份)1963213721296229抽查率(%)70.9471.5271.9071.47甲级病历数(份)1772195919645695甲级病案率(%)90.2791.6792.2591.43图12016年第一季度病历抽查率、甲级病案率0204060801001月份2月份3月份日期百分比抽查率(%)甲级病案率(%)二、存在问题本季度抽查的6229份病历中，共存在缺陷1201处，三个月分别是522处、363处、316处。2表22016年第一季度病历缺陷统计次数项目出现次数合计百分比累计百分比1月2月3月上级医师查房记录签名不及时70604317314.40%14.40%出院记录简单66424915713.07%27.48%重要检查结果异常的分析不及时3945361209.99%37.47%授权委托书、同意书填写不规范432228937.74%45.21%病史采集不全面372621846.99%52.21%首程记录诊疗计划空洞无上级医师审签281217574.75%56.95%个人史、婚育史、月经史、家族史有遗漏15209443.66%60.62%科主任未对疑难病例进行病史补充18118373.08%63.70%病历首页无科主任或三级医师签字10615312.58%66.28%出院记录缺上级医师签名1569302.50%68.78%病情评估缺上级医师签字1379292.41%71.19%缺患者入院后或治疗前、治疗中病情评估1085231.92%73.11%现病史中要素描述不清1571231.92%75.02%病历书写欠规范，描述不正确、语句不通顺976221.83%76.85%手术风险评估单填写不全687211.75%78.60%病历首页无质控医师签字686201.67%80.27%主诉与现病史不相符873181.50%81.77%患者基本信息的漏填或填写错误648181.50%83.26%病历内容(含首页、眉栏等)记录有缺陷863171.42%84.68%其它主要疾病误诊、漏诊952161.33%86.01%出院次要诊断遗漏或填写有缺陷、主次诊断错误753151.25%87.26%既往病史缺与主要诊断相关的疾病史等941141.17%88.43%会诊记录不及时553131.08%89.51%主诉记录不完整，不能导出第一诊断841131.08%90.59%阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征534121.00%91.59%缺反应特殊检查治疗情况记录642121.00%92.59%有创诊疗操作记录不完整731110.92%93.51%会诊申请单填写不规范533110.92%94.42%缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料721100.83%95.25%住院30天患者大查房记录不规范523100.83%96.09%缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单53190.75%96.84%主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断71080.67%97.50%危急值处理不及时52070.58%98.08%其它问题1058231.92%100.00%总计5223633161201100%100.00%3图2.22016年第1季度病历缺陷柏拉图分析0100200300400500600700上级医师查房记录签名不及时重要检查结果异常的分析不及时病史采集不全面个人史、婚育史、月经史、家族史有遗漏病历首页无科主任或三级医师签字病情评估缺上级医师签字现病史中要素描述不清手术风险评估单填写不全主诉与现病史不相符病历内容(含首页、眉栏等)出院次要诊断遗漏或填写有缺陷、主次诊断错误会诊记录不及时阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体有创诊疗操作记录不完整缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%系列2系列1其中，病历中存在的前五位问题共627处，占52.21%。其中，上级医师查房记录签名不及时173处，占14.40%，居首位；第二位是出院记录简单157处，占13.07%；第三位是重要检查结果异常的分析不及时120处，占9.99%；第四位授权委托书、同意书填写不规范93处，占7.74%；第五位是病史采集不全面84处，占6.99%。表32016年第一季度病历存在问题前五位统计月份项目存在问题次数百分比上级医师查房记录签名不及时17314.40%出院记录简单15713.07%重要检查结果异常的分析不及时1209.99%授权委托书、同意书填写不规范937.74%病史采集不全面846.99%合计62752.21%4图32016年第1季度前五位缺陷统计010203040506070801月份2月份3月份月份次数上级医师查房记录签名不及时出院记录简单重要检查结果异常的分析不及时授权委托书、同意书填写不规范病史采集不全面三、整改措施1、督促各科室认真学习《山东省病历书写基本规范(2010年版)》。2、针对“上级医师查房记录签名不及时”的情况，请微机室在电脑屏幕上强制弹出并提醒，只有书写完相关的查房记录才能进行下一步操作。3、针对“出院记录简单”的情况，可以利用电脑字数识别功能，“出院记录”书写内容低于1500个字符的，不允许进行下一步操作。4、针对“重要检查结果异常的分析不及时”、“授权委托书、同意书填写不规范”等情况，要求各科室质控小组认真质控病历，对发现的问题及缺陷及时整改。5、督导检查中发现的科室病历问题或缺陷连续出现三个月且持续增高的，视为整改不力，每一处给予管床医师100元罚款，科室病历质控员和科主任各50元罚款。