周围血管疾病的护理

周围血管疾病13内容提要★★★★原发性下肢静脉曲张血栓闭塞性脉管炎深静脉血栓形成周围血管疾病学习目标1.了解周围血管的解剖和生理概要2.熟悉原发性下肢静脉曲张、血栓闭塞性脉管炎、深静脉血栓形成的临床表现、辅助检查3.掌握以上疾病的护理措施周围血管疾病下肢静脉的组成：浅静脉、深静脉交通静脉、肌肉静脉下肢静脉系统解剖和生理•静脉系统占全身血量的64%--容量血管•在下肢，浅静脉占10-15%，深静脉占85-90%周围血管疾病大隐静脉:足背静脉网内侧股总静脉无动脉伴行、无肌肉直接挤压小隐静脉：足背静脉网外侧腘静脉浅静脉下肢静脉系统解剖和生理1.浅静脉（一）下肢静脉周围血管疾病2.深静脉：股总静脉髂总静脉下腔静脉腘静脉股浅静脉股深静脉胫前静脉胫后静脉腓静脉解剖和生理周围血管疾病3.交通静脉：浅静脉之间，浅深静脉之间尤以小腿踝上交通静脉为重要。4.小腿肌静脉：腓肠肌V＋比目鱼肌V，直接汇入深静脉解剖和生理周围血管疾病外膜：结缔组织（胶原纤维、血管、神经）等中膜：肌层---决定静脉壁强弱的主要因素内膜：内皮细胞下肢远侧浅、深静脉肌层较近侧薄，但承受的静脉血柱压力却较近侧高。解剖和生理（二）下肢静脉的静脉壁静脉壁周围血管疾病解剖和生理概要（三）下肢静脉瓣膜下肢静脉及交通支有许多向心单向开放的瓣膜，保证静脉血液由下向上、由浅入深的单向流动。解剖和生理瓣膜关闭时，可忍受200mmHg以上的逆向压力周围血管疾病下肢静脉血流能对抗重力向心回流原因：静脉瓣下肢肌肉收缩形成的“肌泵作用”心脏舒张期和胸腔吸气期的负压作用下肢活动时，小腿肌泵每次收缩排血量30-40ml，肌组织血容量下降50%，足部静脉压下降60-80%躺下时行走时站立时血管直径周围血管疾病为阻抗重力作用血管里的血液需向上输送跑步时剧烈跑步时剧烈向上流向上流站立时站立时向下流向下流端坐时几乎端坐时几乎少循环少循环周围血管疾病第一节原发性下肢静脉曲张——下肢浅静脉因血流障碍而引起的静脉扩张、伸长、迂曲形成曲张状态的一种疾病静脉曲张多发于大隐静脉多见于持久站立、坐立工作或重体力劳动者。周围血管疾病周围血管疾病周围血管疾病易发人群据统计约25-40%女性，20%男性皆表现有静脉曲张症状，老师、外科医师、护士、发型师、专柜小姐、厨师、餐厅服务员等需长时间站立的职业皆是高危险群。此外静脉曲张和遗传，口服避孕药及怀孕也有关联。周围血管疾病1.先天发育异常：静脉瓣膜稀少或缺如，静脉壁薄弱2.后天致病因素：浅静脉内压↑增加血柱重力的因素：致静脉瓣膜承受过度压力而逐渐松驰→瓣膜关闭不全经常循环超负荷→V扩张→瓣膜相对关闭不全【病因】周围血管疾病深静脉栓塞3.深静脉血栓形成↓瓣膜功能不全↓静脉回流受阻周围血管疾病下肢静脉曲张最重要的原因静脉瓣遭到破坏静脉曲张周围血管疾病【临床表现】下肢酸胀、沉重、麻木（长时间站立后）体征：足部、小腿部浅静脉隆起、迂曲、扩张体征：足靴区皮肤萎缩、毛发脱落、瘙痒、脱屑、色素沉着，甚至踝部肿胀靴区营养不良周围血管疾病【主要并发症】1.慢性溃疡静脉曲张周围血管疾病慢性小腿溃疡周围血管疾病2.血栓性浅静脉炎血流速度慢↓静脉淤血↓血栓↓非感染性静脉炎【主要并发症】周围血管疾病3.曲张静脉破裂出血【主要并发症】周围血管疾病1、检查应解决二个问题⑴静脉瓣膜功能是否良好—大隐静脉瓣膜功能试验交通支瓣膜功能试验⑵深静脉是否通畅—深静脉通畅试验2、特殊检查：多普勒超声、下肢静脉造影等下肢静脉造影是了解深静脉是否通畅瓣膜功能的最可靠与最有效的方法【辅助检查】周围血管疾病大隐静脉瓣膜功能试验平卧，抬高患肢↓在大腿根部扎止血带↓病人站立，10s内松开止血带【意义】：静脉迅速充盈提示静脉瓣膜功能不全放开止血带前，下方的静脉在30s内已充盈交通静脉关闭不全2.深静脉通畅试验（Perthes试验）周围血管疾病深静脉通畅试验是决定下肢静脉曲张能否手术治疗的关键；阳性者表明深静脉不通畅，不能做浅静脉结扎术深静脉不通畅属于手术禁忌症周围血管疾病周围血管疾病交通静脉瓣膜功能试验(PrattTest)：平卧，抬高下肢，大腿根部扎止血带，然后从足趾向上至腘窝缠绕第一根绷带，再自止血带处向下缠绕第二根绷带，让患者站立，向下解开第一根绷带，同时向下缠绕第二根绷带。若在2根绷带之间出现曲张静脉，提示：该处有功能不全的交通静脉。周围血管疾病血管超声检查：超声多普勒血流仪、超声多普勒显像仪下肢静脉造影术：确诊下肢静脉疾病最可靠的方法辅助检查（二）影像学检查静脉曲张周围血管疾病周围血管疾病1、非手术治疗⑴指征：①病变局限、症状较轻②妊娠期妇女③症状明显，但手术耐受力极差者⑵方法：①避免久站久坐、间歇性抬高患肢②穿弹力袜缠弹力绷带【治疗要点】周围血管疾病穿袜压迫疗法周围血管疾病2.硬化疗法：曲张静脉内硬化剂注射静脉内血栓形成和纤维性闭塞适应证：静脉曲张轻而局限，深浅静脉瓣膜功能良好者。周围血管疾病3、手术治疗：根本方法指征：凡深静脉通畅，无禁忌者方法：①高位结扎大、小隐静脉②隐静脉主干及曲张静脉剥脱③结扎功能不全的交通支目前临床上出现了一些微创疗法：射频、激光等。周围血管疾病大隐静脉剥脱术周围血管疾病激光治疗静脉曲张是一项新型微创方法，在局麻和超声引导下即可进行。原理：它通过一根很细的光纤直接到达大隐静脉内。激光热能精确毁损血管壁，使静脉永久地闭合，从而祛除了静脉曲张的根本病因。周围血管疾病ImagecourtesyofLowellKabnick,MD周围血管疾病周围血管疾病微创大隐静脉曲张切除术前后【护理诊断】1.自我形象紊乱：与静脉曲张、慢性溃疡有关2.皮肤完整性受损：与皮肤营养障碍、并发溃疡有关。3.知识缺乏4.活动无耐力5.潜在并发症：湿疹、溃疡、血栓性静脉炎、出血、深静脉血栓形成等静脉曲张【护理措施】1.加强营养，抬高患肢减轻肿胀，指导病人下床活动时要穿弹力袜或用弹力绷带非手术疗法及术前护理静脉曲张【护理措施】2.并发溃疡及水肿者，卧床休息，加强换药，保持创面清洁，遵医嘱应用抗生素3.术前严格备皮，注意清洗肛门和会阴部4.并发症管理非手术疗法及术前护理静脉曲张【护理措施】1.术后24～48h内给予止痛剂，抬高患肢30°2.为促进静脉回流，指导并协助病人做足背部伸屈运动，防止下肢深静脉血栓形成术后护理静脉曲张【护理措施】3.术后将患肢用弹力绷带自足背向大腿方向加压包扎，维持2W术后护理正确使用弹力绷带：注意宽度和松紧度适宜，能以一个手指伸入缠绕的圈内为宜包扎前排空静脉，时间最好安排在清晨起床前从肢体远端向近心端缠绕注意观察肢端皮肤色泽、患肢肿胀情况静脉曲张【护理措施】4.术后24～48h鼓励病人下地行走，避免久站、久坐（鼓励早期下床活动）5.及时换药，遵医嘱使用抗生素术后护理静脉曲张【健康教育】1.避免静脉压增高的因素：——保持大便通畅；肥胖者应有计划减轻体重，2.适当休息，抬高患肢，指导病人正确使用弹力绷带或弹力袜3.保持适当的运动和戒烟，维持良好姿势——指导行走锻炼；避免长时间站立，坐时避免双腿交叉过久4.指导患者足部按摩及自我观察要点静脉曲张第二节血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎Thromboangiitisobliterans(TAO)1908年Buerger首次描述，故又称为Buerger病TAO【概述】TAO是一种炎症性、节段性和周期性发作的慢性血管闭塞性疾病好发于男性青壮年主要累及四肢中小动、静脉，尤其是小动脉TAO【病因】长期吸烟潮湿及寒冷的生活环境慢性损伤和感染前列腺素和性激素失调自身免疫功能紊乱TAO吸烟是目前导致TAO最明确的原因TAO【病理】病变呈节段性分布血管痉挛↓血管全层非化脓性炎症↓炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成，血管周围广泛纤维化并有侧支循环形成↓A完全闭塞，肢体远端发生坏疽和溃疡TAO【临床表现及分期】主要为肢体缺血表现按缺血程度，可分为三期：1.局部缺血期2.营养障碍期3.坏疽期TAO1.局部缺血期主要是A痉挛和狭窄所致患肢麻木、发凉、皮肤温度较低，苍白，足背动脉或胫后动脉搏动减弱主要表现为间歇性跛行——行走一段后疼痛、休息后缓解TAO为什么会出现间歇性跛行？行走↓下肢血流加速↓动脉闭塞，静脉扩张，但静脉扩张充盈的血液不足以供应行走时所需↓下肢缺血而导致疼痛TAO2.营养障碍期A完全闭塞，仅靠侧支循环维持肢体的血供上述症状加重，出现持续性静息痛小腿肌肉萎缩，足背动脉/胫后动脉搏动消失TAO3.坏疽期动脉完全闭塞，侧支循环不足以代偿下肢血供患肢趾（指）端坏疽，可继发感染疼痛剧烈、持续，病人不能入睡，消瘦TAO周围血管疾病辅助检查一般检查：⑴跛行距离与时间试验⑵皮温测定：双侧温差2℃以上⑶肢体抬高试验﹙伯尔格征﹚特殊检查多普勒、肢体血流图、动脉造影等，可明确病变血管的部位、范围、程度和侧枝循环等。平卧，患肢抬高45°3min后麻木、疼痛足趾和足掌皮肤苍白或黄腊为阳性；再坐起，下肢下垂足部潮红或发绀者，提示有严重供血不足动脉造影——可明确动脉阻塞的部位、程度、范围及侧支循环建立情况【鉴别诊断】动脉硬化性闭塞症糖尿病足TAO年龄较大，多数在45岁以上全身性动脉病变：冠脉、脑动脉硬化病变常位于大、中动脉x线检查动脉壁有钙化斑块TAO动脉硬化性闭塞症有糖尿病史及其临床表现尿糖、血糖升高TAO糖尿病足【处理原则】TAO处理原则非手术治疗1.一般处理:严禁吸烟、防止受冷、受潮和外伤，但不作热疗，疼痛严重者酌情使用止痛剂，锻炼患肢，促使侧支循环建立。2.药物治疗：血管扩张剂、血小板解聚剂、低分子右旋糖酐、抗生素等3.高压氧治疗4.创面处理:预防继发感染手术治疗【目的】：——重建动脉血流通道，增加肢体血液供应，改善因缺血引起的后果。腰交感神经节切除术（腘A狭窄或闭塞）动静脉转流术（静脉动脉化）大网膜延长（移植）术（广泛动脉闭塞）血管重建术截肢术静脉动脉化动脉移植物静脉大网膜延长术血管重建术截肢术【护理诊断】1.疼痛：与肢体缺血、血管痉挛有关。2.焦虑：与疼痛、肢端坏死有关。3.行走障碍：与患肢缺血、疼痛有关。4.皮肤完整性受损：与缺血、组织坏死有关。5.潜在并发症：感染、肢端坏疽。（一）术前常规准备（二）术后护理1、体位与活动静脉疾病术后抬高患肢30°，动脉—患肢平放静脉血管重建手术后：制动1周，动脉---2周坚持做踝关节活动【护理措施】【护理措施】2、术后并发症的观察护理（1）切口感染观察血压、脉搏、体温、肢体温度及切口渗血情况（2）血管痉挛或血栓形成动脉血栓内膜剥脱术及血管重建术后应观察患肢末梢循环情况，观察远端皮温、色泽、动脉搏动，发现异常，及时处理。3.促进侧肢循环建立指导病人进行Buerger伯尔格运动：（1）平卧，抬高患肢45°以上，维持2-3min（2）坐位，双足自然下垂2-3min，作足背屈伸、旋转运动。（3）患肢平放休息2-3min。如此重复练习5次，每天数次。【护理措施】【健康教育】1、戒烟2、指导病人进行肢体运动，避免久坐久站，3、避免肢体损伤，如洗脚时水不过热，不赤脚走路等，使用软性肥皂；润肤液护肤等。周围血管疾病第三节深静脉血栓形成周围血管疾病●定义：指血液在深静脉内异常地凝结、阻塞管腔，导致静脉回流障碍。全身主干静脉均可发病，以下肢静脉多见。深静脉血栓形成周围血管疾病内膜损伤：创伤、静脉穿刺、炎症刺激高凝状态：妊娠、产后、肿瘤血流缓慢：卧床、血粘度增加【病因病理】周围血管疾病（1）上肢深静脉血栓形成：前臂和手臂的肿胀，手指活动受限（2）上、下腔静脉血栓形成：上腔静脉：上肢回流障碍+颜面部肿胀，球结膜水肿下腔静脉：下肢深静脉回流障碍，躯干浅静脉扩张【临床表现】周围血管疾病（3）下肢深静脉血栓形成：最常见疼痛、下肢水肿、浅静脉曲张【临床表现】周围血管疾病下肢深静脉血栓形成的三种类型：中央型周围型混合型周围血管疾病①中央型血栓发生于髂股静脉，左侧多于右侧。表现为整个下肢肿胀，患侧髂窝、股三角有疼痛及压痛，浅静脉扩张，患肢皮温和体温均升高。周围血管疾病②周围