颈部临床解剖学(研究生课程)

临床解剖学颈部一．颈部的境界和分区：（一）境界：上界:下颌骨下缘、下颌角、乳突尖、上项线、枕外隆突连线与头部分界。下界：胸骨上切迹、胸锁关节、锁骨上缘的肩峰与第7颈椎棘突连线与胸部分界。（二）分区：颈部（固有颈部）斜方肌前缘项部（略）颈部分区：颈前区胸锁乳突肌区颈外侧区颈部的层次结构一、浅层结构：皮肤、颈浅筋膜（颈阔肌、静脉、淋巴结、颈丛皮支）。二、颈筋膜及包裹内容、筋膜间隙浅层中层深层一、浅层结构1．皮肤：较薄，移动度大，皮纹横向血液循环丰富，伤口愈合力强•2．浅筋膜：⑴．颈阔肌：⑵．皮神经：颈丛皮支：耳大神经枕小神经颈横神经锁骨上神经面神经颈支：支配颈阔肌⑶．浅静脉：颈前静脉：在中线两侧下降→颈外静脉或锁骨下静脉，下端横行的吻合支称颈静脉弓。颈外静脉：由下颌后静脉+耳后静脉合成，注入锁骨下静脉，或静脉角。⑷浅淋巴结：颈前浅淋巴结：沿颈前静脉排列→颈外侧深淋巴结、锁骨上淋巴结颈外浅淋巴结：沿颈外静脉排列→颈外侧深淋巴结颈筋膜及包裹内容、筋膜间隙：1．颈筋膜：位于颈浅筋膜和颈阔肌深面。⑴．颈筋膜浅层（封套筋膜）：后方：附于项韧带和第七颈椎棘突上方：附于下颌骨下缘、乳突、上项线下方：附于胸骨柄上缘、锁骨、肩峰颈白线、胸骨上间隙、肌鞘筋膜鞘（下颌下腺、腮腺）⑵．颈筋膜中层（气管前筋膜）:上方：附于舌骨、甲状软骨下方：延至上纵隔、续于纤维性心包。甲状腺鞘颈动脉鞘颊咽筋膜⑶．颈筋膜深层（椎前筋膜）包裹颈深肌、竖脊肌上方：附于颅底下方：在第三胸椎体平面与前纵韧带融合两侧：向外伸形成腋鞘。2．筋膜间隙：⑴胸骨上间隙：胸骨柄上方3~4cm处分成二层附于胸骨柄的前、后缘。（颈静脉弓，胸锁乳突肌，淋巴结、脂肪等）。⑵锁骨上间隙(略)⑶．气管前间隙：气管前筋膜和气管颈段之间。向下可通上纵隔。（气管前淋巴结、甲状腺静脉、甲状腺奇静脉丛、甲状腺最下动脉、头臂干和左头臂静脉、小儿胸腺）。⑷．咽后间隙：咽和食管后壁的颊咽筋膜和椎前筋膜之间（淋巴结和疏松结缔组织），下通后纵隔。⑸．椎前间隙：脊柱颈段和椎前筋膜之间，向下可通后纵隔，两侧经腋鞘通向腋窝。三．颈前区：舌骨上区舌骨为界舌骨下区。⑴．舌骨上区：分为下颌下三角和颏下三角。下颌下三角（二腹肌前、后腹下颌骨体下缘）皮肤浅筋膜颈阔肌颈筋膜浅层下颌舌骨肌、舌骨舌肌、咽缩肌内容：1.下颌下腺：2.神经：舌下神经三叉神经舌神经下颌下神经节3.血管：面动脉、舌静脉和舌动脉。4.下颌下淋巴结下颌下淋巴结頦下三角境界：左、右二腹肌前腹与舌骨体。层次：皮肤浅筋膜颈筋膜浅层下颌舌骨肌及筋膜内容：頦下淋巴结頦下淋巴结颈动脉三角：胸锁乳突肌上份前缘肩胛舌骨肌上腹二腹肌后腹肌三角:颈前正中线胸锁乳突肌前缘肩胛舌骨肌上腹舌骨下区颈动脉三角层次：皮肤、浅筋膜、颈深筋膜及包裹内容内容：1.颈总动脉分支颈动脉三角2.颈内静脉及其属支（颈深淋巴结）颈动脉三角3.神经（1）舌下神经（颈内、外动脉浅面）（2）副神经（二腹肌后腹深面）（3）迷走神经（颈动脉鞘内）颈动脉三角4.二腹肌后腹（周围神经血管密集）肌三角境界：层次：皮肤浅筋膜颈阔肌颈前静脉、皮神经、颈筋膜浅层、中层及器官深面：椎前筋膜肌三角内容：胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌上腹、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、甲状腺、甲状旁腺、气管和食管颈部1.甲状腺(1)形态、位置：肌三角(2)甲状腺被膜（假被膜、真被膜、囊鞘间隙）肌三角2甲状腺的毗邻：前面：皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、舌骨下肌群、气管前筋膜肌三角后内侧：喉、气管、咽、食管、喉返神经后外侧：颈动脉鞘、颈交感神经干甲状腺肿大挤压邻近器官、结构：呑咽困难、呼吸困难、声音嘶哑、Horner综合症颈交感干(3)．甲状腺上动脉和喉上神经：发自颈外动脉，在甲状腺上极处分为前、后支，供应甲状腺。喉上神经：喉内支：与喉上动脉伴行，穿甲状舌骨膜入喉，分布于声门裂以上的粘膜。喉外支：与甲状腺上动脉伴行下降，至甲状腺侧叶上极约1cm处与动脉分开，支配环甲肌。甲状腺下动脉与喉返神经•甲状腺下动脉：起自锁骨下动脉的甲状颈干，经颈动脉鞘后方进入甲状腺侧叶后方，供应甲状腺、甲状旁腺、气管、食管。喉返神经：左侧勾绕主动脉弓；右侧勾绕右锁骨下动脉，沿气管食管沟上行，跨过甲状腺下动脉前方入喉。甲状腺的静脉甲状腺上静脉:与同名动脉伴行。甲状腺中静脉：横过颈总动脉前方。甲状腺下静脉：沿气管前面下降，注入头臂静脉。甲状旁腺：是两对0.6~0.8cm的扁圆形小体，侧叶后面，囊鞘间隙内。气管颈段：全长6.5cm。气管位置：上平第六颈椎下缘续环状软骨，下平胸廓上口进入胸腔。气管毗邻结构：前：皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、胸骨上间隙（内有颈静脉弓）、舌骨下肌群、气管前筋膜。第2~4气管环前面有甲状腺峡部，甲状腺下静脉、甲状腺最下动脉。后：食管、喉返神经两侧：甲状腺侧叶后外侧：颈动脉鞘、交感干颈交感干食管颈段毗邻：前：气管、喉返神经后：颈长肌、脊柱后外：甲状腺侧叶、颈动脉鞘及其内容、颈交感干胸锁乳突肌区一、境界二、内容及毗邻1.颈袢(c1-3前支)：颈动脉鞘浅面胸锁乳突肌区2.颈动脉鞘及内容：3.颈丛：4.颈交感干颈根部（颈部与胸部连接的区域）一、境界：前界：胸骨柄后界：第1胸椎体两侧：第1肋中心标志：前斜角肌二、内容及毗邻：1.胸膜顶（突入颈根部）：高出锁骨上缘2~3cm，前、中、后斜角肌覆。胸膜顶毗邻：前方：锁骨下动脉及其分支、膈神经、迷走神经、锁骨下静脉、胸导管（左侧）后方：第1、2肋、颈交感干、第1胸神经前支外侧：臂丛内侧：气管、食管、胸导管、左喉返神经。上方：胸膜上膜(sibson筋膜)（悬吊胸膜顶）2.锁骨下动脉（分3段）：第1段:椎动脉、胸廓内动脉、甲状颈干、肋颈干第2段：横跨胸膜顶第3段：(略)3.胸导管、右淋巴导管胸导管：前方：颈动脉鞘后方：椎动、静脉颈交感干甲状颈干膈神经锁骨下动脉右淋巴管（出现率20%）1~1.5cm4.锁骨下静脉：位于锁骨与前斜角肌之间。锁骨下静脉插管（输液、测中心静脉压）5.迷走神经左喉返神经右喉返神经6.膈神经C3~5前支前斜角肌前面，椎前筋膜深面下行，经胸膜顶前内侧，穿锁骨下动、静脉间进入胸腔7.椎动脉三角（略）颈外侧区（枕三角、锁骨上三角）枕三角一、境界：二、层次：浅层：皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层深层：椎前筋膜、前、中、后斜角肌、头夹肌肩胛提肌枕三角三、内容：1.副神经2.颈丛、臂丛及分支锁骨上三角（肩胛舌骨肌锁骨三角）一、境界：二、层次：浅层：皮肤、浅筋膜、封套筋膜深层：椎前筋膜、斜角肌三、内容：1.锁骨下静脉、静脉角2.锁骨下动脉（第3段）3.臂丛颈部淋巴结（略）临床麻醉应用要点斜角肌间隙臂丛神经阻滞胸锁乳突肌后缘与环状软骨交点(斜角肌间隙)锁骨上臂丛神经阻滞一、位于锁骨上窝的中点处。注意：胸膜顶二、胸锁乳突肌后缘与锁骨的交点。（咳嗽、气胸）喉上神经阻滞舌骨大角与甲状软骨之间，针至甲状舌骨膜。喉返神经阻滞颈正中线皮肤颈白线环甲膜气管腔甲状腺手术的应用要点甲状腺前面的层次：皮肤浅筋膜颈筋膜浅层胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌气管前筋膜。甲状腺上动脉与喉上神经的关系：喉外支在甲状腺上动脉的内侧与其伴行，在距甲状腺上极上方1cm处离开甲状腺上动脉，向內下行支配环甲肌。甲状腺下动脉与喉返神经喉返神经在甲状腺侧叶中、下1／3交界处的后面与甲状腺下动脉交叉，在结扎甲状腺下动脉时，远离甲状腺下极，避免损伤喉返神经。5.行甲状腺次全切除：楔形切除甲状腺，保留甲状腺侧叶背面组织，既能保留甲状旁腺，又能避免损伤喉返神经。气管颈段切开的应用要点1、气管切开的解剖学基础：●气管切开的体位：一般选用仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，使下颏、喉及颈静脉切迹三点保持在一直线上，使气管固定于正中矢状位上，便于暴露、分离和切开。气管切开的皮肤切口：直切口：颈前正中切口。自甲状软骨下缘至胸骨上切迹切开皮肤和皮下组织。气管暴露好，但切口疤痕明显。横切口：在环状软骨下缘1横指处切开。术后疤痕少，但气管暴露差，易积潴分泌物●气管切开的部位：第2～4气管环之间。若遇甲状腺峡部，可将其上拉，暴露气管。若暴露不好，可在正中切断结扎甲状腺峡，向两侧拉开，充分暴露气管。●气管切开的层次：皮肤浅筋膜颈筋膜浅层胸骨上间隙（内有颈静脉弓）舌骨下肌群气管前筋膜第2~4气管环前面有甲状腺峡部,峡部下方有甲状腺下静脉及可能有甲状腺最下动脉。小儿气管切开术的解剖学要点：●术中保持头、颈、躯干于正中位置。●头部应充分后仰。●在第3～5气管软骨处切开气管且不宜太深，防止损伤气管后壁。●切勿切断第1气管软骨，以免术后发生喉狭窄。●切口不应低于第5气管软骨，以免损伤胸腺、左头臂静脉、胸膜顶等结构。气管切开术造成出血的解剖学因素：●颈前静脉和颈静脉弓：●甲状腺最下动脉：出现率为1／10。该动脉起点各异，但均在气管前方上行，术中最易损伤。●甲状腺下静脉：在气管前方成丛状注入左、右头臂静脉。•课件制作:王富强、许孟杰主讲教授：王富强课程结束！颈部局解