皮肤的解剖和功能

上海第二医科大学附属新华医院皮肤科教学多媒体第一课皮肤病学总论一、皮肤的解剖和组织学皮肤的组成表皮皮肤真皮皮下组织其间除了毛囊、甲、大小汗腺、皮脂腺等附属器外，还有血管、淋巴管、神经末梢。（一）表皮（Epidermis）角朊细胞表皮黑素细胞非角朊细胞郎格汉斯细胞麦克尔细胞角朊细胞：可产生角蛋白，胞质内含有张力原纤维，有桥粒。非角朊细胞：不产生角蛋白，胞质内无张力原纤维，无桥粒，胞质突呈树突状。角朊细胞(keratinocytes)1．基层(stratumbasalum)2．棘层(stratumspinosum)3．粒层(stratumgranulosum)4．透明层(stratumlucidum)5．角质层(stratumcorneum)桥粒（desmosome）：存在于基层和棘层的角朊细胞间。细胞膜在细胞连接处增厚，称附着板。两个细胞的附着板相连构成桥粒。细胞内的角蛋白细丝附着于桥粒处。非角朊细胞(non-keratinocytes)•黑素细胞(melanocyte)•郎格汉斯细胞(Langerhanscell,Lc)•麦克尔细胞(Merkelcell)•未定类细胞(indeterminatecells)1．黑素细胞来源于神经嵴，位于基底细胞间，内含大量黑素小体，胞浆向外延伸呈树枝状突，每一黑素细胞借助树枝状突可与30－40个角朊细胞接触，形成所谓表皮黑素单元。1．黑素细胞它通过树枝状突向邻近的基底细胞和棘细胞输送黑素，黑素起着保护性光屏作用，使表皮中具有免疫功能的郎罕氏细胞不受紫外线损伤而丧失免疫监视的活性。2．郎格汉斯细胞来源于骨髓，属单核吞噬细胞和免疫调节效应细胞系统，参与免疫应答反应，在接触过敏、皮肤移植免疫和免疫监视等方面起着重要作用。2．郎格汉斯细胞它存在于表皮基层以上部位，核分叶或有切迹，无角蛋白细丝及桥粒，但具有其他细胞器。最有特征性的是郎罕氏细胞颗粒，或称Birbeck颗粒，呈网球拍外形。3．麦克尔细胞是一种皮肤神经内分泌细胞，单个地分布于表皮基层中，与神经纤维紧密相关，构成麦克尔细胞轴突复合体，具有神经传递和营养神经纤维的功能。4．未定类细胞此类树枝状突细胞既无黑素小体，也无Birbeck颗粒，但对OKT6呈阳性反应。（二）表皮与真皮交界处(Dermalepidermaljunction)基底膜带(basementmembranezone)：1．胞膜层：2．透明板：3．致密板：4．网板：（三）真皮（Dermis）胶原纤维弹力纤维真皮网状纤维细胞（纤维母细胞、组织细胞、肥大细胞）基质（四）皮下组织（Subcutaneoustissue）皮下组织系由疏松结缔组织和脂肪小叶构成。（五）皮肤附属器(Appendages)1．毛发与毛囊2．皮脂腺3．小汗腺4．顶泌汗腺5．甲1．毛发与毛囊：长毛（头发、腋毛、耻毛）毛发短毛（眉毛、睫毛、鼻毛）毳毛毛干髓质（由含色素的多角形细胞构成）毛发毛根皮质（由含色素的梭形细胞构成）毛球毛小皮（由无核的鳞状细胞构成）毛囊壁：内毛根鞘外毛根鞘结缔组织鞘毛乳头：毛囊的基部突入毛球之内的真皮组织。2．皮脂腺：除掌跖外遍及全身，以头、面、躯干中部及外阴部为多，即所谓脂溢部位。通常开口于毛囊上部，也有与毛囊无关。2．皮脂腺：单独开口于皮面的皮脂腺，如见于唇红处（Fordyce’sspots）乳晕(Montgomery’stubercles)包皮(Tyson’sglands)眼睑(Meibomian’sglands)。2．皮脂腺：皮脂腺系全浆分泌腺，影响皮脂排泄的因素有⑴年龄、性别、人种⑵温度⑶激素⑷湿度⑸部位差异⑹营养因素。2．皮脂腺：皮脂的作用⑴乳化水分作用⑵维生素D和维生素D原的组成部分⑶脂类的脂酸作用⑷脂类乳化作用。3．小汗腺：除唇红缘、小阴唇、阴蒂、龟头、包皮内侧和甲床外，遍及全身，以掌、跖、腋下部位最多，屈侧比伸侧多。直接开口于皮面。3．小汗腺：小汗腺的功能：⑴散热作用⑵角质柔化作用⑶汗液酸化作用⑷汗腺的肾脏功能替代作用⑸脂类乳化作用⑹分泌免疫球蛋白如分泌性IgA。4．顶泌汗腺：仅分布于某些部位，如腋窝、乳晕、外生殖器区和肛门，不直接开孔于皮面而开口于毛囊内。5．甲：甲周甲甲床甲板（六）皮肤的血管、淋巴管和神经(Bloodvesselsandlymphaticsandnervesofskin)二、皮肤的生理功能（一）保护作用对机械性刺激的防护对物理性损害的防护对化学性损害的防护对微生物的防御作用（二）感觉作用（三）调节体温作用（四）分泌和排泄作用（五）吸收作用（六）代谢作用（七）免疫作用三、皮肤病的病因一般的发病因素年龄性别职业季节种族个人卫生社会因素发病的主要原因外因：物理、化学、动物、植物、微生物、寄生虫内因：食物、代谢障碍、内分泌紊乱、神经因素、精神因素、内脏疾病、病灶感染、遗传、血液循环与淋巴循环障碍促成皮肤病发展或加重的因素热水烫过度搔抓肥皂水洗饮食不当用药不当强烈日晒四、皮肤病的症状及诊断一.自觉症状：主观感觉到的症状瘙痒：轻重，长短，局限与泛发疼痛：感染（细菌，病毒――带状疱疹），Sweet’ssyn.，血管平滑肌瘤，皮肌炎麻木：麻风浅感觉障碍，温、痛、触觉减弱或消失系统症状二.他觉症状：皮肤上可看到或摸到的损害（一）原发性损害（primarylesions）定义：由各种皮肤病特有的皮肤病理变化直接产生的损害，具诊断价值斑疹（macule）局限性皮肤颜色的改变，既不隆起，也不凹陷，1cm分炎性、非炎性红斑、瘀点及色素异常斑片（patch）：斑疹密集融合成大片损害1.2.丘疹（papule）高出皮面的实质性隆起，直径1cm斑丘疹：轻微隆起而表面平坦的丘疹丘疱疹：丘疹表皮内细胞水肿显著，顶端有小水疱形成3.斑块（plaque）多数丘疹密集融合而成的片状损害4.风团（wheal）发生于真皮浅层，急性、局限性、水肿性、隆起性损害，一般数小时至十余小时即可消退，不留痕迹，常伴剧痒5.结节（nodule）发生在真皮或皮下组织，局限性、实质性损害，圆形或类圆形，可高出皮面或位于皮下仅能扪及6.水疱（vesicle）和大疱（bulla）高出皮面内含液体的腔隙性损害，0.5cm为大疱7.脓疱（pustule）含有脓液的疱，周围常有红晕，可原发，也可由水疱转成发生在真皮或皮下组织内，有一定囊壁结构的囊状损害，内含液体、粘稠物或细胞成分，可隆起或仅可触及，圆或椭圆形，触诊弹性感囊肿（cyst）8.（二）继发性损害（secondarylesion）定义：原发性损害经搔抓、治疗、感染和在损害修复过程中进一步产生的损害1.鳞屑（scale）表皮角质层细胞的脱落2.浸渍（maceration）皮肤因浸水过久或长期于潮湿环境，角层吸收较多水分后表皮松软、变白、起皱。4.糜烂（erosion）水疱、脓疱破裂，或浸渍处表皮脱落，或粘膜的浅表性缺损，露出红色湿润面4.溃疡（ulcer）皮肤或粘膜的局部缺损，累及真皮或皮下组织5.裂隙（fissure）皮肤线形裂口，常深达真皮，有疼痛及出血5.表皮抓破（excoriation）搔抓或摩擦引起的表皮或达到真皮浅层的缺损呈线条状或断续的线状，上可有血痂。7.痂（crust）皮肤创面的渗出性浆液、脓液、血液与坏死脱落的组织及微生物等混合干涸结成的附着物。8.疤痕（scar）为真皮或深部组织缺损或破坏后填补的新生结缔组织和表皮，分为萎缩性和增生性两类，表面光滑，无皮纹，无毛发等附属器9.苔藓样变（lichenification）局限性皮肤浸润、增厚、粗糙，表面纹理加深、皮嵴隆起，触之硬如皮革，将患处分成许多菱形或多角形的分格10.萎缩（atrophy）皮肤退行性变，分为表皮萎缩、真皮萎缩和皮下组织萎缩五、皮肤病的治疗（一）内用药物疗法(一)抗组胺类药物antihistaminics(二)皮质激素corticosteroids(三)抗生素antibiotics(四)抗真菌药(五)维生素类Vitamines(六)免疫抑制剂(七)其他类药物内用药物疗法组胺作用：毛细血管扩张，血管通透性增加，平滑肌收缩，腺体分泌增加，血压下降。临床症状：红斑、风团、腹痛、哮喘→休克抗组胺药的药理作用：与组胺竞争H1和H2受体。抗组胺类药物antihistaminics1．H1受体拮抗剂：与组胺相似的乙基胺-CH2-CH2-N结构1）竞争H1受体→渗出↓、炎症↓、平滑肌痉挛解除，用于各种过敏性疾病（荨麻疹、湿疹）2）降低中枢神经兴奋性，镇静止痒作用：用于各种瘙痒性疾病（神经性皮炎、痒疹）3）副作用：头晕、嗜睡、乏力、口干、少数为肝、肾损害、过敏反应。无中枢抑制作用的H1受体拮抗剂药物剂量用法玻丽玛朗primalan5mgbid口服西替利嗪cetrizet10mgqd口服新敏乐semprex8mgbid口服开瑞坦clarityne10mgqd口服敏迪terfenadine60mgbid口服息斯敏astemizole10mgqd口服药物剂量用法副作用盐酸苯海拉明25mg-50mgtid口服嗜睡、口干、benadrylHCl20mg,每天1-2次肌注青光眼、贫血1mg/kg/次tid小儿口服扑尔敏4-8mgbid口服嗜睡chlorphenamine10mgqd-bid肌注去氯羟嗪decloxizing25mg-50mgbid口服嗜睡、口干、致畸赛庚啶periactine2-4mgbid口服嗜睡、头晕、口干非那更phenergan12.5-25mgbid口服嗜睡、青光眼、酮替芬Ketotifen25mgqd-bid肌注肝肾功能损害1mgqd-bid口服有中枢抑制作用的H1受体拮抗剂2．H2受体拮抗剂：收缩血管、↓炎症、抑制胃液分泌。甲氰咪呱cimetidine0.2qid雷尼替丁ranitidine150mgbid1抗炎作用：2抗过敏和免疫抑制作用：3抗毒作用：4抗休克作用：(二)皮质激素（corticosteroids）常用皮质激素制剂药物单位剂量（mg）用法氢化可的松hydrocortisone20静滴强的松prednisone5口服强的松龙prednisolone5口服地塞米松dexamethasone0.75口服、静滴、肌注β-米塞松β-dexamethasone0.6口服去炎松triamcinolone4口服或局部注射甲基强的松龙methylprednisolone4口服40/瓶静注或肌注治疗原则：开始足量，控制症状后，根据病情减量急性过敏性疾病：较快减量、停用自身免疫性疾病：缓慢减量→维持量长期大剂量用皮质激素，可产生不良副作用（继发感染、胃十二指肠溃疡、骨质疏松、糖尿病、高血压、精神障碍、白内障等）(三)抗生素antibiotics:葡萄球菌﹑链球菌﹑螺旋体感染:青霉素﹑头孢霉素﹑红霉素抗酸杆菌和革兰氏阴性杆菌感染：链霉素﹑氨基糖甙类痤疮杆菌感染：四环素﹑氯霉素或林可霉素(四)抗病毒药:阿昔洛韦:万乃洛韦：利巴韦林：干扰素：（五）抗真菌药1．灰黄霉素：成人0.6-0.8g/dgriseofulvin小儿15-20mg/kg/d，治头癣2．制霉菌素：用于消化道念珠菌感染nystatin200万u/d,分3-4次，儿童5-10万u/kg/d制霉菌素混悬剂：制霉菌素100万u,甘油10ml,水加至100ml3．两性霉素B:深部真菌，如隐球菌﹑念珠菌，amphotericinB着色真菌等有较强抑制作用4．氟胞嘧啶：对念珠菌﹑隐球菌﹑着色真5-fluorocytosine,5-Fc菌﹑孢子丝菌等有较好抑制作用，50-150mg/kg/d，分8次口服5．咪唑类药物：克霉唑﹑益康唑﹑咪康唑酮康唑Ketoconazole，200-400mg,q.d疗霉舒Lamisil（特比萘芬）甲癣250mg,q.dx7,qo.dx21次体股癣250mg,q.dx7三维康（氟康唑）150mg/wx12-16w(甲癣)斯皮仁诺0.2Bidx7d,每月第一周服x3-4月（甲癣）（六）维生素类：Vitamines1.维生素C2.维生素A3.