西宁市公共自行车办卡申请表(正反面)

青海省西宁市公共自行车借车卡申请表重要提醒：请您在填写本表前认真阅读城市公共自行车办卡需知、租用合约及其各项管理制度，并如实填写本表。填写内容要真实详尽，字迹要清晰工整。基本资料：姓名性别出生日期年月日证件名称身份证□军官证□士兵证□护照□港澳台胞证□其他□证件号码是否本地是□否□单位或住址手机联系电话健康状况有无妨碍独立乘用自行车的疾病或肢体缺陷有□无□临时联系人（18-65周岁）与您的关系配偶□子女□父母□亲戚□其他□姓名单位或住址手机联系电话申请人声明：本人已阅读、了解并自愿遵守《青海省西宁市公共自行车租用合约》及相关管理规定。青海省西宁市公共自行车管理服务机构工作人员也给本人详尽解释了合约的使用条款、免责约定及相关管理规定。无论本申请获批与否，本人均同意此申请表及所附文件、信息由本地区公共自行车管理机构留存。申请人（签名）：年月日以下由发卡单位填写：借车卡号码：收款收据编号：经办人（签名：）年月日青海省西宁市公共自行车租用合约（试行）公共自行车借车卡（以下称“自行车卡”）申请人（以下称“乙方”）基于知悉并理解本卡各项使用章程，自愿申领，经与北京中城永安环保科技有限公司（以下称“甲方”）协商一致，就借车卡的申请和使用等相关事宜定如下合约：一、乙方保证向甲方提供的申请材料真实、准确、合法、有效，同意甲方根据管理工作需要，向有关部门、机构或个人了解乙方的身份及信用情况，同意甲方依法搜集、处理、传递和使用乙方公共自行车租用申请所需的相关个人资料。二、乙方在租用自行车过程中，应当自觉遵守交通法规，爱护公共财物。对乙方在自行车租用期间所发生的各类纠纷或损失，均由乙方自行承担，乙方不得据此拒绝履行本合约的相关约定。乙方租车期间造成自行车丢失或损毁的，按照管理规定进行赔偿。三、乙方单次租用自行车时间不得超过24小时，超过24小时的，扣除一颗诚信借车积分，累计扣分达到3分的，甲方有权暂停乙方借车卡使用，乙方如重新开通需携带本人身份证原件及复印件至公共自行车管理服务中心根据有关规定申请重新开通。四、乙方借车卡丢失的，应当及时向甲方申请挂失。在挂失前所造成的一切损失均由乙方自行承担。但因甲方原因造成乙方不能及时挂失所造成的损失，应由甲方承担。挂失后所产生的损失，由甲方承担。五、有下列情形之一的，甲方有权中止乙方所持有的借车卡的使用权：1.使用伪造的身份证件取得借车卡的；2.自行车损毁未修复还车的；3.自行车丢失未按规定赔偿的；4.借车卡转借、转让给他人使用的；5.申请退卡，批准后未交回借车卡的；6.年龄未满16周岁，已超过65周岁的；7.出现有妨碍独立乘用自行车的疾病或肢体缺陷情形的；8.有义务配合，但拒不配合甲方或有关部门就自行车租用相关事项开展调查的；9.其他需要中止借车卡使用权的情形；10.一人办卡只限一张，如个人办卡超过一张以上的。六、甲方如变更通讯方式，应及时予以公布。否则由此导致乙方不能及时挂失所造成的损失，由甲方承担。乙方如变更申请资料所列内容的，应及时告知甲方。七、本合约适用国家有关法律法规。甲乙双方在履行本合约时所发生的争议，由双方协商办理。协商不成的，任何一方都有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。八、本合约未尽事宜，应当依据法律法规的规定执行。没有法律法规规定的，可以按甲方已公开的相关管理规定办理。九、本合约自甲乙双方在《青海省西宁市公共自行车借车卡申请表》签字之日起生效。